Mẫu số: C84a-hd ban hành theo Thông tư số 178/tt-btc
tải về 84.02 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- Mẫu số: C84b-HD
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN (Số: /HĐ - BHYT) [1] Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................[2] Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3]...................................... Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại ............................................................... Chúng tôi gồm:
Địa chỉ: ............................................ ................................................................................ Điện thoại: ......................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... [4] Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ):................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................. Điện thoại: ....................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... [5] Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:
Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên tham gia BHYT đang theo học tại nhà trường. Điều 2. Phương thức xác định và quyết toán kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
Căn cứ vào số thẻ BHYT đã phát hành cho học sinh sinh viên, Bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên, theo công thức sau: KPCSSKBD =12% x QKCBHS Trong đó: - QKCBHS: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên được xác định dựa trên số thẻ BHYT và mức đóng BHYT học sinh theo quy định hiện hành, được xác định theo công thức: QKCBHS =( 90% x mhs x nhs)
- nhs: Số học sinh, sinh viên của nhà trường có thẻ BHYT (kể cả số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng khác). 2. Chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu a) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B đóng đủ tiền mua BHYT học sinh và chuyển cho bên A danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B. - Trường hợp bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên một lần trong năm, bên A thực hiện đồng thời việc tạm ứng, quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Trường hợp bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên hai lần trong năm, bên A thực hiện tạm ứng và quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau: Lần 1: Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh lần 1; tạm ứng 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của số học sinh đã tham gia BHYT theo đối tượng khác; Lần 2: Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh lần 2, đồng thời thực hiện quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu trong năm. Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A 1. Quyền của bên A a) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách học sinh, sinh viên và nộp đủ tiền đóng BHYT của đối tượng do bên B quản lý. b) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định. 2. Trách nhiệm của bên A a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên; b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Điều 2 của Hợp đồng này; c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT. Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B 1. Quyền của bên B a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 20 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định
a) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đúng quy định; g) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật; h) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu để quyết toán với cơ quan tài chính cấp trên; k) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên.
1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. 2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản. 3. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu mỗi năm. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
(Kèm theo hợp đồng trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên số ...../HĐ-BHYT) Số: ........../PL
ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN NĂM .............. (Số: /HĐ - BHYT) [1] Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................[2] Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3]...................................... Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số ........ ngày ......... giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện ............. và ................. Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại ............................................................... Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)................................................................................ Địa chỉ: ............................................ ................................................................................ Điện thoại: ......................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... [4] Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu): .......................................................................................................................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................. Điện thoại: ....................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... [5] Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau: 1. Số liệu
2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc chăm sóc sức khoẻ ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số ........ ngày ......... giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện ............. và ................. 3. Biên bản đối chiếu này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 2 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 1 bản. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A Каталог: public public -> TÊN ĐƠn vị số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam public -> Ủy ban nhân dân … public -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạO public -> Mẫu số 10. Quyết định thu hồi đất public -> MẪu hỢp đỒng mua bán căn hỘ chung cư thương mẠI public -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam public -> BỘ XÂy dựng số: 01/2010/tt-bxd cộng hoà Xà HỘi chủ nghĩa việt nam public -> C ty tnhh tm & dv đIỆn tử tin học nguyễn lâM 315 Đại Lộ Bình Dương, tx thủ Dầu Một, Bình Dương. Tel: 0650 3813473 – 3837388 Fax: 0650 3822450 public -> TRƯỜng đẠi học bách khoa chưƠng trình đÀo tạo tiến sĩ chuyên ngành bảN ĐỒ, viễn thám và HỆ thông tin đỊa lý public -> List of Law firm in Hanoi tải về 84.02 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|