(Mẫu số 03-159)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ỦY QUYỀN
Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định 195/2006/NĐ-CP
ngày 28/12/2006 của Chính phủ
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường):.............................................................................
huyện.........................................tỉnh (tp)..............................................................................
Tên tôi là:................................................ Năm sinh:............................................................
Quê quán:..............................................................................................................................
Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú tại:......................................................................................
Là....................................................của ông (bà):..................................... thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 của Chính phủ.
Nay ủy quyền cho ông (bà).........................................................quan hệ với đối tượng là
...........................................................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú tại xã (phường)......................huyện (quận)..........................................
tỉnh (thành phố).................................................................................................................................
chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.
Xác nhận
Của UBND xã (phường) ...... ngày........tháng.....năm......
(ghi rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu) Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |