Mẫu số 17-CBH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Giấy đề nghị truy lĩnh
Số tiền chưa nhận chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................
Họ và tên:.........................................................................
Số chứng minh nhân dân: Ngày cấp: Nơi cấp:
Nơi cư trú:
Số điện thoại liên hệ:
Hưởng chế độ BHXH: ...................số tiền hàng tháng:
Số sổ hưởng BHXH:.......................
Đang lĩnh tại:
Lý do:
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết cho tôi được lĩnh trực tiếp số tiền chế độ BHXH từ tháng ..... năm ...... đến tháng .....năm ...... tại cơ quan Bảo hiểm xã hội .........
Số tiền : ..........................................................
Số tiền bằng chữ: .....................................................................................
......, ngày ...... tháng ...... năm ......
Xét duyệt của cơ quan BHXH Người đề nghị
- Tổng số tháng được truy lĩnh:.......... tháng (Ký, ghi rõ họ tên)
Từ tháng..... năm ..... đến tháng.... năm .....
- Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng
Bằng chữ: .................................................
......, ngày ...... tháng ...... năm ......
Giám đốc BHXH
(Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:
1. Giám đốc BHXH tỉnh: Xét duyệt đối với trường hợp hưởng mới, từ tỉnh khác chuyển đến có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.
-
Giám đốc BHXH cấp huyện: Xét duyệt đối với trường hợp truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người đã hết hạn hưởng không còn tên trong danh sách chi trả tháng này nhưng còn số tiền của các tháng trước chưa nhận; nhận lương hưu, trợ cấp BHXH sau kỳ chi trả.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |