Ủy ban nhân dân tỉnh ninh thuận cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

số:
Kính gửi:

2. Địa chỉ:

3. Số điện thoại: Fax: Email:

4. Số giấy phép hoạt động:

5. Tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:

6. Danh mục sản phẩm đăng ký quảng cáo:

8. Cam kết của đơn vị đăng ký quảng cáo:

Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Thông tư liên tịch số 96/2004/TTLT/VHTT-NN&PTNT ngày 03 tháng 11 năm 2004 của liên bộ Bộ Văn hoá - Thông tin và Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn hướng dẫn quảng cáo một số hàng hoá trong lĩnh vực nông nghiệp và phát triển nông thôn và cam kết sẽ tuân thủ quy định của pháp luật về quảng cáo.

Ngày, tháng, năm sinh: tại

Hộ khẩu thường trú:

Số chứng minh thư nhân dân Ngày cấp Nơi cấp

Đã tốt nghiệp (đại học, trung cấp nông lâm nghiệp, lớp học chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật)

Nơi cấp Ngày cấp

Địa chỉ cửa hàng:

Tôi xin chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về buôn bán thuốc bảo vệ thực vật, nếu vi phạm tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý chuyên ngành và pháp luật.

Ngày, tháng, năm sinh: tại

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Số chứng minh thư nhân dân Ngày cấp Nơi cấp

Đã tốt nghiệp (đại học, trung cấp nông lâm nghiệp, lớp học chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật)

Nơi cấp Ngày cấp

Địa chỉ trụ sở:

Tôi xin chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về buôn bán thuốc bảo vệ thực vật, nếu vi phạm tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý chuyên ngành và pháp luật.

Số: /ĐK-KTVSTY

Địa chỉ giao dịch:

Chứng minh nhân dân số: Cấp ngày / / tại

Điện thoại: Fax: Email:

Đề nghị quý cơ quan kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y đối với cơ sở:

1. Cơ sở chăn nuôi động vật:

Loại động vật: Số lượng:

2. Cơ sở sản xuất kinh doanh con giống:

Loại động vật: Số lượng:

3. Cơ sở cách ly kiểm dịch động vật:

Loại động vật: Số lượng:

4. Cơ sở cách ly kiểm dịch sản phẩm động vật:

Loại sản phẩm động vật: Khối lượng:

5. Nơi tập trung, bốc xếp động vật/sản phẩm động vật 

6. Cơ sở giết mổ động vật:

Loại động vật: Công suất giết mổ: con/ngày

7. Cơ sở sơ chế sản phẩm động vật:

Loại sản phẩm động vật: Công suất: tấn/ngày

8. Cơ sở bảo quản sản phẩm động vật:

Loại sản phẩm động vật: Công suất: tấn

9. Cơ sở kinh doanh động vật/sản phẩm động vật:

Loại động vật/sản phẩm động vật:

10. Cơ sở sản xuất thuốc thú y/chế phẩm sinh học/hoá chất dùng trong thú y: 

11. Cơ sở kinh doanh thuốc thú y/chế phẩm sinh học/hoá chất dùng trong thú y: 

12. Vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh động vật:

Loại động vật:

An toàn với bệnh:

13. Cơ sở xét nghiệm, cơ sở xét nghiệm chẩn đoán bệnh động vật: 

Địa điểm cơ sở:

Địa điểm và thiết kế xây dựng đã được cơ quan thú y có thẩm quyền thẩm định vào ngày / /201

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Loại hình đăng ký kinh doanh:

Xin giải trình điều kiện vệ sinh thú y tại cơ sở, cụ thể như sau:

1. Nhà cửa, kho tàng (diện tích mặt bằng tổng thể, kho tàng, sơ đồ mặt bằng cơ sở):

2. Trang thiết bị, dụng cụ chuyên dùng (nêu đầy đủ tên, số lượng thiết bị, dụng cụ phục vụ tại cơ sở,…):

3. Hệ thống thiết bị an toàn lao động, vệ sinh công nghiệp:

- Trang thiết bị an toàn lao động:

- Thiết bị phòng cháy chữa cháy:

- Vệ sinh công nghiệp (khử trùng, tiêu độc, xử lý chất thải):

4. Lực lượng cán bộ kỹ thuật quản lý:

- Cán bộ quản lý (họ tên, bằng cấp):

- Công nhân viên, cán bộ kỹ thuật (số lượng):

Địa chỉ:

Số điện thoại: Fax: Email:

Loại hình đăng ký kinh doanh:

Xin giải trình điều kiện kinh doanh thuốc thú y, cụ thể như sau:

1. Cơ sở vật chất (mô tả kết cấu, diện tích quy mô cơ sở/cửa hàng, các khu vực trưng bày/bày bán):

2. Trang thiết bị (nêu đầy đủ tên, số lượng thiết bị phục vụ bảo quản thuốc thú y như tủ, quầy, kệ, ẩm kế, tủ lạnh,…):

3. Hệ thống sổ sách (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, chứng chỉ hành nghề, sổ sách theo dõi mua bán hàng, danh sách khách hàng,…):

4. Danh mục các mặt hàng kinh doanh tại cơ sở/cửa hàng:

Thuộc lĩnh vực:

Ngày, tháng, năm sinh: tại

Đăng ký hộ khẩu thường trú tại (ghi rõ số nhà, thôn xóm, xã phường):

Đã tốt nghiệp (đại học, trung cấp, sơ cấp, bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn về chăn nuôi, thú y, dược):

Nơi cấp bằng, chứng chỉ chuyên môn: Cấp ngày:

Lĩnh vực hoạt động thú y xin cấp chứng chỉ hành nghề:

Địa điểm đăng ký hành nghề:

Tôi xin chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về thú y. Nếu vi phạm tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước cơ quan chuyên môn và pháp luật.

Tôi gởi kèm theo đơn này gồm:

1. Bản sao bằng tốt nghiệp (chứng chỉ chuyên môn) có công chứng.

2. Sơ yếu lý lịch (có xác nhận của địa phương).

3. Giấy khám sức khoẻ.

4. 2 ảnh màu 3x4.

5. Giấy tờ liên quan khác (nếu có):

Số:
Tên nhà sản xuất:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Được sản xuất, sơ chế phù hợp với quy trình thực hành sản xuất nông nghiệp tốt (VietGAP, ) cho , (được chế biến theo quy trình chế biến an toàn

do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn ban hành ...) và mẫu điển hình đạt các chỉ tiêu vệ sinh an toàn thực phẩm theo quy chuẩn kỹ thuật hoặc quy định ...

Căn cứ công bố: giấy chứng nhận VietGAP (hoặc giấy chứng nhận phù hợp tiêu chuẩn GAP khác) số ngày tháng năm và giấy chứng nhận