VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và XỬ trí ngộ ĐỘC”

- Người nông dân khi lao động, người đánh, bắt cá ở ao hồ bị cắn khi lội nước (thường ở chân), hoặc bắt cá trong lưới bị cắn (thường vào tay), vô tình bị cắn khi đi bộ trên đường, bị cắn khi đang ngủ ngoài cánh đồng, trên nền nhà (rắn cạp nia rất hay bò vào nhà).

- Thường không có dấu hiệu gì, đôi khi chỉ nhìn thấy 2 vết móc nhỏ như đầu kim.

- Tại chỗ vết cắn không phù nề, không hoại tử. Không thấy móc độc vì móc độc của rắn cạp nia rất nhỏ.

b. Toàn thân

- Thời gian ủ bệnh: thường trong vòng vài giờ sau khi bị cắn, bệnh nhân bắt đầu bị liệt các cơ, theo thứ tự từ các cơ vùng đầu mặt cổ, cơ liên sườn, cơ hoành và cuối cùng là các chi. Khi hồi phục thường ngọn chi là nơi hồi phục trước.

- Sụp mi: là một trong các dấu hiệu đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện giống như buồn ngủ, thường cuối cùng sẽ sụp mi hoàn toàn, không mở được mắt. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng không nhắm kín được mắt nên dễ bị khô giác mạc, bến chứng viêm, loét giác mạc nếu mắt không được vệ sinh và đóng kín hai bờ mi.

- Đồng tử dãn tối đa, tồn tại lâu suốt quá trình nằm viện cũng như đồng tử không co khi chiếu đèn (mất phản xạ ánh sáng) là một trong dấu hiệu đặc trưng chỉ gặp ở rắn cạp nia cắn.

- Liệt vận nhãn: các cơ bị liệt, nhãn cầu hạn chế vận động hoặc bất động.

- Đau họng, nói khó và há miệng hạn chế, khó nuốt dẫn tới ứ đọng đờm rãi là những dấu hiệu của liệt hầu họng thường xuất hiện chủ yếu ở những BN bị rắn cạp nia cắn. Đây là dấu hiệu được các bác sỹ lâm sàng rất chú ý và là yếu tố quyết định cho chỉ định đặt NKQ.

- Liệt cơ liên sườn, cơ hoành: thường gặp, gây suy hô hấp. Suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tổn nặng lên cho BN do rắn cạp nia cắn.

- Liệt chi: liệt đối xứng hai bên, ngọn chi là nơi liệt cuối cùng và trong nhiều trường hợp có thể còn vận động nhẹ giúp cho việc giao tiếp giữa bệnh nhân và thày thuốc, người nhà.

- Tri giác: độc tố rắn cạp nia chỉ gây độc với thần kinh ngoại biên, bệnh nhân bị liệt hoàn toàn các cơ biểu hiện giống hôn mê sâu hoặc mất não nhưng thực tế bệnh nhân vẫn tỉnh táo và nhận thức mọi thứ xung quanh nếu được hỗ trợ hô hấp đầy đủ.

- Tim mạch: thường có nhịp nhanh xoang, tăng huyết áp.

- Tiêu hóa: bệnh nhân có thể có giảm nhu động ruột, dễ bị táo bón.

- Tiết niệu: thường có cầu bàng quang, lượng nước tiểu có thể tăng do lượng natri được đào thải qua nước tiểu tăng.

- Da niêm mạc: có thể có vã mồ hôi, da lạnh.

- Cơ: thường có đau các cơ, đau toàn thân, tăng cảm giác đau. Bệnh nhân bị liệt mềm các cơ và nằm bất động nhưng ít gặp tiêu cơ vân hoặc nếu có thường tiêu cơ vân mức độ nhẹ.

- Ngoài các xét nghiệm thông thường như: công thức máu, sinh hóa máu (urê, creatinin, AST, ALT, ...).

- Điện giải máu và điện giải niệu: đặc biệt là natri máu và natri niệu, cần chú ý xét nghiệm thường xuyên, tùy theo mức độ có thể xét nghiệm từ 1-3 lần/ngày. Thường gặp hạ natri máu. Hạ natri máu nặng có thể xuất hiện từ ngày thứ nhất, thường rõ từ ngày thứ 2 và nặng nhất vào ngày thứ 3-5.

- Chụp xquang phổi, chụp cắt lớp não khi bệnh nhân liệt toàn thân để phân biệt với hôn mê do bệnh lý não.

- Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, không có biểu hiện tăng gánh thất trái (phân biệt tăng huyết áp mới xuất hiện do rắn cạp nia cắn với tăng huyết áp có từ trước).

3.3. Chẩn đoán xác định, dựa vào các tình huống sau:

- Bệnh nhân bị rắn cắn, bắt được rắn và mang rắn hoặc ảnh của rắn tới, hoặc mô tả rõ rắn có khúc đen khúc trắng.

- Bệnh nhân nghi bị động vật (không nhìn rõ) cắn, sau đó xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn (vết cắn không sưng, đau họng, khó há miệng, nói khó, sụp mi, yếu chân tay, khó thở, đồng tử giãn to, hạ natri máu,...).

- Trường hợp không nhìn thấy rắn và không biết bị cắn hay không, dựa vào: (1) lâm sàng: bệnh nhân trước đó vẫn khỏe mạnh, đột nhiên xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn sau khi ngủ dậy (thường ngủ trên nền đất) hoặc sau khi đi làm việc hoặc đi chơi về (thường qua các bờ, bụi cây, ruộng có nước hoặc gần nước, ao, hồ, kênh, mương, máng, sông), vào viện vì các bệnh cảnh khác nhau (VD hôn mê, sụp mi, đau họng, mờ mắt, yếu cơ) và (2): đã loại trừ các nguyên nhân khác, VD tai biến mạch não, ngộ độc thuốc ngủ, an thần.

- Các bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh trung ương (viêm não, tai biến mạch não, u não,...): hôn mê thật sự và sâu, nếu có mất não thì đái nhạt, tăng natri máu, thường huyết áp tụt (rắn cạp nia cắn: điện não cho thấy bệnh nhân vẫn tỉnh, các dấu hiệu sống ổn định, không có phù não hay bất thường về cấu trúc não, huyết áp thường tăng, natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu và tỷ trọng nước tiểu tăng, natri máu hạ).

- Rắn hổ chúa cắn, rắn hổ mang cắn: liệt tương tự nhưng thường nhẹ hơn và chỉ trong vòng vài ngày. Có sưng nề, hoại tử vùng vết cắn.

- Các bệnh lý thần kinh ngoại biên khác: Guillain Barré, porphyria, nhược cơ.

- Các nguyên nhân hôn mê khác: hạ đường máu, ngộ độc thuốc,...

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Bệnh nhân bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần phải đưa ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt là đặt nội khí quản và thở máy. Lưu ý đảm bảo hô hấp trong quá trình vận chuyển.

- Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và điều trị các triệu chứng khác, phòng và điều trị các biến chứng do liệt, hạn chế vận động, thở máy kéo dài.

- Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là điều trị tối ưu, rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm viện, hạn chế được các biến chứng.

- Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống, giúp kéo dài thời gian bệnh nhân chưa bị liệt cho tới khi tới được cơ sở y tế gần nhất. Cấp cứu hô hấp khi bệnh nhân bị liệt, suy hô hấp để đảm bảo tính mạng bệnh nhân trong thời gian vận chuyển.

- Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.

Kỹ thuật băng ép bất động: Vết cắn ở chân, tay.

- Dùng băng rộng khoảng 5 -10 cm, nên dài ít nhất 4-5 m với người lớn, có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó, có thể băng đè lên quần áo. Thực hiện theo các bước sau (theo thứ tự từ trên xuống dưới)

	1) Đặt băng ở vùng quanh ngón tay, chân Băng tương đối chặt nhưng không quá mức (vẫn còn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn một ngón tay qua giữa các nếp băng một cách khó khăn).
	2) Bắt đầu băng từ ngón tay hoặc chân tới bẹn hoặc nách (để hở móng tay, chân).
	3) Dùng nẹp cứng (miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,...) để cố định chân, tay.
	 Vết cắn ở bàn, ngón tay, cẳng tay: + Băng ép bàn, ngón tay, cẳng tay. + Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay. + Dùng khăn hoặc dây treo lên cổ bệnh nhân.

(Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai)

 Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ: dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếng có kích thước khoảng 5cm2, dày 2-3cm đặt trực tiếp lên vết cắn và ấn giữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay hít thở của bệnh nhân.

 Kết hợp các biện pháp khác trên đường vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở: hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ, hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản sau đó bóp bóng hoặc thở máy.

- Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹ thuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (chú ý không ga rô động mạch vì gây thiếu máu, nguy cơ tổn thương đoạn chi).

- Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch, chú ý chỉ rạch dài không quá 1cm và sâu không quá 0,5cm, đường rạch dọc theo trục của chi.

- Vận chuyển: không để bệnh nhân tự đi lại, để vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy.

- Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hóa chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườm đá).

- Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất, hô hấp nhân tạo, có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tùy theo điều kiện tại chỗ).