Nguồn: Daly FSS, Fountain JS, Murray L et al. Medical Journal of Australia 2008; 188: 296-301

1. Heard K., Dart R. (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc.

2. Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), “Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, 2^nd edition, Churchill Livingstone Australia, 302-313.

3. MICROMEDEX (2002), Acetaminophen-acute, Poisindex management, Thompson Healthcare Series, Vol. 111.

4. New zealand national poisons centre (2014), “Acetaminophen”, Toxinz Poison information.

5. Robert G. Hendrickson (2011), “Acetaminophen” Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, 483-499.

Phần 2.2. Các hóa chất bảo vệ thực vật

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axít phosphoric. Có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ ra đời nhưng vẫn trên cơ sở một công thức hóa học chung:

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hóa và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cường cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc phospho hữu cơ.

■ Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC: dựa vào các tiêu chuẩn sau

- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc.

- Hội chứng cường cholin cấp (+) (1 trong 3 hội chứng: M; N; TKTƯ)

- Xét nghiệm cholinesterase huyết tương (pChE): giảm <50% giá trị bình thường tối thiểu

- Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+)

■ Chẩn đoán hội chứng Muscarin (M)

- Da tái lạnh

- Đồng tử co <2mm

- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.

- Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.

- Nhịp chậm <60 lần/phút.

- Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực ,cơ bắp chân.

- Co cứng hoặc liệt cơ

- Phản xạ gân xương: tăng nhạy

■ Chẩn đoán hội chứng bệnh lý thần kinh trung ương (TKTƯ)

- Có rối loạn ý thức

- Điểm glasgow giảm.

- Co giật

■ Ngộ độc các hợp chất trừ sâu cacbamat: thường nhẹ hơn, đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg atropin, bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48 đến 72 giờ. Xét nghiệm thấy cacbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc trong máu. Không dùng PAM để điều trị ngộ độc carbamat.

■ Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm atropin rất nhanh (sau vài mg). XN thấy clo hữu cơ trong nước tiểu, dịch rửa dạ dày.

■ Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin: Bn có ăn nấm, có hội chứng muscarinic.

■ Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng

- NĐC PHC nhẹ: chỉ có M

- NĐC PHC trung bình: M+ N hoặc M + TKTƯ

- NĐC PHC nặng: Khi có cả ba M+ N + TKTƯ hoặc có hôn mê, trụy mạch

■ Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ pChE:

- NĐC PHC nặng khi pChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu (GTBTTT).

- Trung bình khi pChE = 10 - 20% GTBTTT.

- Nhẹ khi pChE = 20 -50% GTBTTT.

3.ĐIỀU TRỊ

3.1. Thuốc giải độc:

3.1.1 Atropin

- Liều: tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút / lần đến khi đạt ngấm atropin, sau đó tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều đã dùng mà tính ra liều atropine cần duy trì.

- Sử dụng bảng điểm atropin để điều chỉnh liều atropin nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều giảm tới 2mg/24 giờ.

- Xử trí khi quá liều: tạm ngừng atropin, theo dõi sát, nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấm atropin thì cho lại atropin với liều thấp hơn liều trước đó.

Bảng 6.1: Bảng điểm atropin

Triệu chứng	Ngấm atropin	Điểm	Quá liều atropin	Điểm
1. Da	Hồng, ấm	1	Nóng, đỏ	2
2. Đồng tử	3 - 5 mm	1	> 5mm	2
3. Mạch	70 -100lần/phút	1	> 100 lần/phút	2
3. Hô hấp	Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng	1	Đờm khô quánh hoặc không có đờm	2
5. Tinh thần	Bình thường	0	Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin.	2
6. Bụng	Mềm bình thường	0	Chướng, gõ trong	2
7.Cầu BQ	Không có	0	Căng	2
Cộng		1		2

Điểm A = 1+ 2:

- Điểm A < 4 thiếu atropin phải tăng liều

- Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm atropine tốt, duy trì liều

- Điểm A > 6 điểm: quá liều atropin

■ Ngay khi có chẩn đoán xác định, truyền tĩnh mạch PAM như sau:

Bảng 6.2: Liều pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc

Mức độ ngộ độc	Liều ban đầu (g/10 phút)	Liều duy trì (g/giờ)
Nặng: có M+N+TKTƯ	1g	0,5-1
Trng bình: 2 HC	1g	0,5
Nhẹ: chí có M	0,5	0,25

Khi đã đạt thấm atropin và có kết quả xét nghiệm ChE: điều chỉnh liều PAM theo liều atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE.

+ Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10% gtbt tt: tiếp tục truyền 0,5g/h

+ Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,25g/h

+ Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE =20-50 tiếp tục truyền 0,125g/h

■ Ngừng PAM khi ChE  50%, độc chất nước tiểu (-) hoặc khi atropin < 2 mg/ 24h và độc chất nước tiểu âm tính; hoặc sau tối thiểu 2 ngày.

■ Chẩn đoán quá liều PAM khi:

- Đang truyền với tốc độ  0,5g/h

- Thấm atropin tốt với liều atropin thấp.

- Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng PXGX, tăng huyết áp.

- ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm.

Ngừng PAM trong 3-6 giờ rồi dùng lại với liều thấp hơn.

3.2. Các biện pháp hạn chế hấp thu:

Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc

Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch.

Ngộ độc đường tiêu hóa:

- Gây nôn nếu không có chóng chỉ định.

- Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất

- Than hoạt 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháo ra.

- Rửa dạ dày: 5 - 10 lít nước muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g/lít

- Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg.

3.3. Các điều trị hỗ trợ

■ Bảo đảm hô hấp: - thở oxy qua xông mũi.

- Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp .

■ Bảo đảm tuần hoàn: - Truyền đủ dịch.

- Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM dopamin 5-15g/kg/phút...

■ Bảo đảm cân bằng nước, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải.

■ Nuôi dưỡng:

- Ngày đầu: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Ngày thứ 2 trở đi: 2000 Kcalo/ ngày bằng cả 2 đường tiêu hóa và TM.

Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Duệ (2005), “Nghiên cứu kết hợp PAM và atropine trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

2. World Health Organization Inchem (1986), “Organophosphorus pesticides”, IPCS Inchem, www.inchem.org.

3. Ellenhorn and Barceloux (1988), “Organophosphates compounds”, Medical Toxicology- Diagnosis and treatment of Human poisoning, 2^nd edition, Elsevier Science Publishing Company, New York, P. 1070-1076.

4. Eddleston M, SZinicz L., Eyer P. and Buckley N.(2002), “Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials”, QJMed, 95, P. 275-283.

5. Denis F. Thompson, Thompson GD., Greenwood RB et al (1987), “Therapeutic dosing of Pralidoxim chloride”, Drug Intel and clin pharmacol., 21, P. 590-593.

NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nereistoxin là hóa chất trừ sâu nhóm Dimethylaminopropandithiol, công thức hóa học là 4-N, N-dimethylamino-1,2-dithiolane, phân loại nhóm độc II, LD₅₀:1021 mg/kg đường uống đối với chuột. Trên thực tế ở các bệnh nhân, chỉ uống với liều 9,5 gam (tương đương 1/2 gói với loại 20 gam/gói) hay 190mg/kg cân nặng ở người có trọng lượng 50 kg đã có thể gây ngộ độc nặng và tử vong. Như vậy, LD50 thực tế trên người thấp hơn nhiều so với số liệu trên động vật.

- Độc tính, động học của nereistoxin trên cơ thể người chưa được nghiên cứu đầy đủ. Ngoài độc tính gây liệt, nereistoxin còn gây kích ứng đường tiêu hóa. Đối với người uống hóa chất này, tác dụng ăn mòn gây viêm loét đường tiêu hóa, dẫn đến chảy máu toàn bộ đường tiêu hóa. Các thuốc giải độc là Sodium Dimercaptopropanesulphonate (DMPS) và Sodium Dimecarptosuccinate (DMS) có hiệu quả trong điều trị triệu chứng liệt nhưng cũng mới chỉ được nghiên cứu trên động vật.

- Tên thương mại: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox, Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taginon, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope,..gói 20 gam, bột màu xanh lam, hoạt chất nereistoxin: 95%.

Hình 7.1: Một số mẫu hóa chất trừ sâu nereistoxin

- Tự tử: là nguyên nhân thường gặp

- Uống nhầm

- Bị đầu độc

- Tiêu hóa: đau bụng, nôn, ỉa chảy dữ dội, có thể nôn ra máu và ỉa ra máu liên tục. Nhiều trường hợp dịch đường tiêu hóa và máu chảy liên tục qua hậu môn, dẫn đến sốc giảm thể tích, truỵ mạch, tụt huyết áp.

- Giãn mạch: có thể thấy da mặt đỏ, ngực đỏ hoặc giãn mạch toàn thân.

- Tim mạch: tụt huyết áp thường sớm và nặng nề do phối hợp cả giảm thể tích tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan. Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung thất, xoắn đỉnh. Nếu qua được 2-3 ngày có thể xuất hiện suy tim, nguy cơ phù phổi cấp.

- Hô hấp: thở nhanh sâu, suy hô hấp, liệt cơ, sặc phổi,...

- Thần kinh: co giật giống kiểu động kinh, sau đó là liệt cơ, hôn mê.

- Các biến chứng: tiêu cơ vân, suy thận cấp, xuất huyết ở nhiều nơi, suy đa tạng...

3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: số lượng hồng cầu tăng lúc đầu, hematocrit tăng, hemoglobin tăng, tiểu cầu giảm (tình trạng cô đặc máu)

- Sinh hóa: kali máu giảm, toan chuyển hóa nặng

- Khí máu: pH giảm, HCO₃^- giảm nặng nề, PaCO₂ giảm trong khi PaO₂ vẫn bình thường. Tình trạng nhiễm toan đến sớm, nhanh và nặng.

- Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, sợi huyết giảm.

- Xét nghiệm độc chất: phospho hữu cơ (-), chlor hữu cơ (-), carbamate (-)

- Enzym Cholinesterase trong giới hạn bình thường hoặc giảm nhẹ

3.1.3. Chẩn đoán xác định dựa vào

- Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về: tên hóa chất, mầu sắc, số lượng, dạng hóa chất (bột, lỏng), yêu cầu người nhà mang tang vật đến (vỏ bao bì, lọ hóa chất….). Lưu ý, gói hóa chất chứa bột, màu xanh lam. Hỏi về hoàn cảnh, tâm lý của bệnh nhân

- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: tình trạng vật vã kích thích, hôn mê, tụt huyết áp, ỉa máu, xét nghiệm khí máu tình trạng nhiễm toan nặng, hematocrit tăng. Enzym cholinesterase trong giới hạn bình thường, đường máu bình thường.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc các hóa chất trừ sâu khác: phospho hữu cơ, carbamat

- Ngộ độc hóa chất diệt chuột, diệt mối: phosphua kẽm, phosphua nhôm.

- Ngộ độc hóa chất trừ cỏ: paraquat

- Điều trị tích cực: đảm bảo thể tích tuần hoàn, chống toan máu

- Gây nôn nếu bệnh nhân vừa uống trong giờ đầu: cho bệnh nhân uống nhiều nước, móc họng hoặc dùng tăm bông đưa sâu vào họng.

- Uống dung dịch bicarbonat 1,4% 200 - 500ml

- Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh, tốt nhất là uống Antipois - BMai 1 týp

- Bảo đảm huyết áp bằng truyền dịch

- Đảm bảo: hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn, khống chế co giật trước và trong khi chuyển bệnh nhân

- Nếu có co giật: Cắt cơn co giật bằng diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại để kiểm soát tình trạng co giật. Sau đó duy trì bằng tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.

- Đảm bảo hô hấp: Đặt nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng để bảo vệ đường thở. Bóp bóng hoặc thở máy nếu có suy hô hấp, liệt cơ.

- Rửa dạ dày: rửa dạ dày tốt nhất là bằng bicarbonat 2%. Trường hợp bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc hôn mê, phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước rửa dạ dày. Than hoạt đa liều 20g/lần x 3 - 6 lần cách nhau mỗi 2 giờ, sorbitol liều tương đương hoặc gấp 1,5 lần sau mỗi lần uống than hoạt. Theo dõi phân để đảm bảo bệnh nhân đi ngoài ra than hoạt. Chú ý: nếu bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa thì không cho uống than hoạt.

- Chống sốc:

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch: natriclorua 0.9%, đặc biệt là dịch keo, albumin. Lượng dịch truyền thường từ vài lít trở lên, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 10- 12 cmH₂O. Truyền máu nếu có xuất huyết tiêu hóa nặng.

+ Nếu có biểu hiện rối loạn đông máu, chảy máu nhiều nơi thì truyền máu tươi, ở cơ sở có điều kiện xét nghiệm đông máu, chảy máu và điều trị thì truyền các chế phẩm máu tùy theo tình trạng bệnh nhân.

+ Thuốc vận mạch: ưu tiên là norepinephrine (noradrenalin) liều từ 0,2 - 2mcg/kg/phút, phối hợp với dobutamin nếu cần. Điều chỉnh liều để hết tình trạng giãn mạch, tụt huyết áp

- Chống nhiễm toan: cần cho bicarbonate sớm khi thấy tình trạng toan chuyển hóa, có thể cần tới 500mEq (1 lít dung dịch bicarbonate 4,2%) đến hàng nghìn mEq bicarbonate/24 giờ. Cần xét nghiệm toan kiềm nhắc lại nhiều lần để điều chỉnh.

- Lọc máu: Siêu lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục, phải làm sớm ngay những giờ đầu khi có toan máu nặng, pH<7,2, không cải thiện khi truyền bicarbonate hoặc có suy thận.

- Đảm bảo thể tích nước tiểu: theo dõi, nếu bệnh nhân đái ít cho furosemide sau khi truyền đủ dịch, bảo đảm nước tiểu  2000ml/24 giờ.

- Neostigmin hoặc prostigmin: có thể cân nhắc dùng nếu bệnh nhân có liệt cơ, nhịp nhanh xoang  140lần/phút (với điều kiện đã bù đủ thể tích tuần hoàn), chướng bụng (không có tắc ruột cơ học, kali máu bình thường).

- Đặc biệt chú ý: không cho atropin hoặc các thuốc cầm ỉa.

5. TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng

- Uống 20 gam tỷ lệ tử vong 50-80%.

- Nếu không được cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực, bệnh nhân sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, xuất huyết nặng nề, tổn thương nhiều cơ quan và tử vong trong vòng 1 - 2 ngày.

5.1. Biến chứng

- Sốc giảm thể tích do mất dịch, mất máu

- Rối loạn điển giải do nôn, ỉa chảy

- Toan máu

- Suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm thể tích, toan chuyển hóa

- Suy hô hấp

- Suy đa tạng

- Suy dinh dưỡng kéo dài do tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa

- Không sử dụng loại hóa chất trừ sâu Nereistoxin

- Tuyên truyền rộng rãi về tác dụng độc hại của hóa chất trừ sâu Nereistoxin

- Hướng dẫn cách sử dụng, bảo quản hóa chất trừ sâu Nereistoxin, và chỉ những người được hướng dẫn mới cho phép sử dụng hóa chất trừ sâu Nereistoxin

- Mở lớp tập huấn về cấp cứu ban đầu hóa chất trừ sâu Nereistoxin

- Liên hệ với Trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai nếu cần thêm thông tin

1. Phạm Duệ (2007), “Ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Cấp cứu ngộ độc cấp thường gặp ở trẻ em, Nhà xuất bản Thông tấn, Hà Nội.

4. Andrew R. Erdman (2004), “Insecticides”, Medical Toxicology, Third edition, Lippincott Williams & Wilkins, P. 1475 - 1496.

5. Edward M. Bottei, Donna L. Seger (2005), Therapeutic Approach to the critically Poisoned Patient, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Mosby, P. 29 - 42.

6. Katherine M. Hurlbut (2000), “Hypotension”, The 5 minute Toxicology Consult, Lippincott Williams & Wilkins, P. 42 -43.

7. Neal E. Flomenbaum (2006), “Pesticides”, Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition, McGraw-Hill, P. 1470 - 1563.

8. Phillips S.D. (2005), “Chapter 88: Fumigants”, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, 1^st edition, Mosby, P. 909 - 915.

9. Richard C. Dart (2004), “Initial Management of the Poisoned”, Medical Toxicology, 3^rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, P. 21-39.

NGỘ ĐỘC PARAQUAT

- Paraquat, tên khoa học là 1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium, thuộc nhóm chất diệt cỏ tác dụng nhanh và không chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, nó xúc tác chuyển hóa, đơn electron, gây ra phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, peroxy hóa lipid. Kết quả là sinh ra các gốc tự do OH, superoxid, H₂O₂…. gây hủy hoại tế bào: phổi, thận, gan, tim…. Hậu quả suy đa tạng xảy ra trong vài giờ đến vài ngày. Nồng độ đỉnh trong máu sau uống từ 2 đến 4 giờ.

- Tỉ lệ tử vong rất cao, nói chung 70-90%.

- Vì oxy và NADPH tham gia vào quá trình chuyển hóa gây độc, thở oxy đẩy nhanh quá trình xơ hóa tại phổi làm cho bệnh nặng lên.

- Tự tử là nguyên nhân hay gặp nhất, thường gặp ở đối tượng thanh thiếu niên. Đôi khi gặp một bệnh nhân uống nhầm do say rượu hay nhầm do bảo quản paraquat trong chai lọ đựng thông thường.

- Có thể gặp ngộ độc ở trẻ em do nhâm lẫn với nước uống.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Hỏi bệnh sử: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa đựng dung dịch màu xanh, dung lượng 100ml, 500ml, 1000ml, hàm lượng 20% hoặc 5%. Tên hoạt chất là paraquat (1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium).

- Lâm sàng:

+ Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.

+ Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen.

+ Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độc nặng hơn.

+ Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục.

+ Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn ,tràn khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trêm tim. Ngừng tim trong ngày đầu tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (>50ml)

- Chia 3 mức độ

● Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%)

● Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng.

● Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột gây viêm, chảy máu đường tiêu hóa.

● Suy hô hấp: có thể xảy ra rất sứm hoặc muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ nhiễm. Biểu hiện sớm như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc hoặc HC suy hô hấp cấp.

● Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu (95% tử vong).

● Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận.

● Nhanh xoang, LN thất, suy tim.

● Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thân não.

● Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tủy, giảm 3 dòng.

● Tử vong do suy đa tạng trong thời gian tính bằng giờ, tối đa vài ngày.

● Ngộ độc trung bình: Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1-2g, tương đương 5-10ml dd 20%)

● Bệnh cảnh âm thầm hơn.

● Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản

● Suy hô hấp dần dần, phổi bình thường vài ngày đầu sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi. Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiều tuần.

● Tổn thương thận nặng dần, creatinin tăng nhanh khác thường, không tương xứng với tăng urê.

● Hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng từ 1 đến 5 tuần.

- Ngộ độc nhẹ: Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống <1g, <5ml dd 20%)

● Bệnh cảnh nhẹ, thường chỉ triệu chứng tiêu hóa. Có thể hồi phục hoàn toàn.

3.2. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm paraquat

- Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu (dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu có suy thận).

+ Test dithionite: lấy 10 ml nước tiểu, cho 1 ml NH3 25% vào, sau đó cho 3 g natridithionide vào ngoáy đều, nếu nước tiểu có màu xanh lam là dương tính

+ Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu. Nồng độ nặng, nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu

+ Định lượng paraquat trong máu trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5 mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao

b. Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán ngộ độc paraquat khi có hai trong ba tiêu chuẩn sau: bệnh sử uống paraquat, lâm sàng loét lưỡi, họng và xét nghiệm paraquat dương tính.

- Ngộ độc các chất ăn mòn đường tiếu hóa khác: bỏng axít, kiềm

- Ngộ độc các thuốc diệt cỏ lành tính khác: gây loét miệng họng và đường tiêu hóa nhưng không gây tổn thương tạng và gây tử vong: glyphosate

- Ngộ độc nereistoxin: là hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính ăn mòn, các triệu chứng tiêu hóa xuất hiện nhanh, ồ ạt gây bệnh cảnh sốc, tử vong nhanh do suy đa tạng.

- Các biện pháp tẩy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không để biện pháp này ảnh hưởng đến biện pháp khác.

- Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt.

- Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh.

- Các chất hấp phụ:

- Than hoạt đơn liều: 1g/kg/lần, sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt.

- Fuller's earth: người lớn 100-150g, trẻ em 2g/kg, pha tỷ lệ 1 phần thuốc + 2 phần nước theo trọng lượng.

- Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống.

4.2. Tăng thải trừ chất độc

- Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h. Tránh phù phổi cấp do quá tải dịch.

- Lọc hấp phụ máu: khi paraquat còn dương tính. Ưu tiên càng sớm càng tốt, tốt nhất trước 8 giờ.

+ Các loại quả lọc hấp phụ: cột than hoạt hoặc cột resin tùy theo khả năng của từng cơ sở, đã giảm được tỷ lệ tử vong xuống dưới 50%.

- Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquat máu.

4.3. Liệu pháp ức chế miễn dịch

- Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ). Trong 3 ngày và Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày.

- Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm TM, sau giảm dần liều và ngừng.

- Nếu PaO₂ < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên x 3 ngày, nhắc lại cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l).

- N-acetylcystein tĩnh mạch: là chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn quá trình xơ phổi gây ra do các gốc oxy tự do.

- Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.

- Deferioxamine (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày.

- Cung cấp thêm oxy khi PaO2 <40mmHg hoặc SpO2 <80%.

- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị. Ưu tiên đường tĩnh mạch.

- Giảm đau: bậc 2, bậc 3

- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp. Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp phụ.

- Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

- Tiên lượng nặng nguy cơ tử vong nếu uống paraquat số lượng > 20 mg/kg (5ml, bệnh nhân 50 kg), rửa dạ dày và than hoạt muộn hoặc không đúng kỹ thuât đặc biệt lọc máu hấp phụ muộn sau 8 giờ.

- Các biến chứng có thể gặp: suy hô hấp, xơ phổi tiến triển, suy thận, viêm gan. Tổn thương gan thận có thể hồi phục được. Tổn thương phổi không hồi phục thường là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Nếu bệnh nhân sống sót qua những ngày đầu tiên phổi sẽ tiến triển xơ hóa và gây ra bệnh lý phổi hạn chế.

6. PHÒNG BỆNH

- Bảo quản thuốc diệt cỏ ở nơi xa tầm tay của trẻ.

- Không đựng paraquat trong các chai lọ thông thường hoặc chai lọ dán nhãn đồ ăn nước uống

- Chỉ sử dụng dạng chế phẩm nồng độ thấp 5%. Tránh dùng các loại có nồng độ cao như 20% hay 50%

1. Alvin C. Bronstein (2004), ”Herbicides”, Medical toxicology, 3rd edition, Lippincott William and Wilkins, P. 1515-1529.

2. Brent R. Ekins, Richard J. Geller (2001), ”Paraquat and diquat”, Clinical toxicology, WB. Saunders company, P. 841-847.

3. James F. Winchester (1998), “Paraquat and the bipyridyl herbicides”, Clinical management of poisoning and drug overdose, 3rd edition, WB. Saunders company, P. 845-855.

4. POISINDEX® Managements (2010), “Paraquat”, MICROMEDEX 1.0 (Healthcare Series), 1974-2010 Thomson Reuters.

5. R. J. Dinis-Oliveira (2008), “Paraquat Poisonings: Mechanisms of Lung Toxicity, Clinical Features, and Treatment”, Critical Reviews in Toxicology, Informa Healthcare USA, Inc., ISSN: 1040-8444 print / 1547-6898 online, 38, P. 13-71.

6. Rebecca L. Tominack, Susan M. Pond (2011), “Herbicides”, Goldfrank’s toxicologic emergencies, 7^th edition, Mc Graw-Hill, P. 1393-1410.

7. National Poisons Centre of New Zealand (2014), “Paraquat”, TOXINZ poison information.

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA
(PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phosphua kẽm, phosphua nhôm là hóa chất diệt chuột và xua đuổi côn trùng.

- Phosphua kẽm là chất ăn mòn da, niêm mạc mạnh, khi hít phải dễ gây phù phổi cấp. Liều gây độc: đã thấy ngộ độc và tử vong nếu ngộ độc cấp phosphua kẽm 20 - 40mg/kg đường uống, phosphua nhôm ≥ 0,5g.

- Cơ chế gây độc: Khi uống phosphua kẽm, phosphua nhôm, khí độc phosphine được sinh ra khi phản ứng giữa nước và acid chlorhydric trong dịch dạ dày. Khí phosphine là chất khử mạnh, gây stress oxy hóa mạnh dẫn đến độc tế bào không đặc hiệu, gắn và ức chế enzym của chuỗi hô hấp tế bào, ức chế quá trình phosphoryl hóa, oxy hóa, cytochrome oxidase. Phosphine cũng ức chế catalase, gây tăng superocide dismutase tạo ra nhiều gốc tự do, peroxide hóa lipid, gây biến tính protein của màng tế bào.

- Rối loạn điện giải kali, magie, calci hoặc nồng độ các ion trong tế bào cơ tim gây thay đổi điện tim và loạn nhịp thứ phát. Suy đa tạng và sốc do tổn thương oxi hóa trực tiếp gây độc tế bào. Tổn thương tim, phổi, mạch máu có thể thứ phát do thiếu oxy và giảm tưới máu tổ chức. Tổn thương ruột, phổi cũng có thể thứ phát do nhiễm trùng cơ hội.

- Các triệu chứng có thể xuất hiện sớm sau vài phút nhưng cũng có thể 24h sau mới xuất hiện. Sốc và ngừng tim là nguyên nhân tử vong sớm ở những bệnh nhân uống số lượng lớn chất độc. Nếu sống qua vài ngày, các cơ quan khác như gan, cơ tim, não sẽ bị tổn thương do khí phosphine (PH3) được hình thành trong ruột và hấp phụ vào máu, chất phosphin có thể tổng ra ngoài qua chất nôn và phân của bệnh nhân lại gây độc do hít phải phosphin cho người đứng gần.