Bảng chỉ định điều trị vàng da dựa vào mức Bilirubin gián tiếp trong máu, cân nặng và ngày tuổi của trẻ

Mức Bilirubin ở bảng là mức thay máu,chỉ định chiếu đèn khi mức Bilirubin bằng từ nửa mức thay máu trở lên.

2.3.6. Dự phòng:

- Hướng dẫn mẹ theo dõi và phát hiện sớm dấu hiệu vàng da của trẻ để kịp thời đưa trẻ đến cơ sở y tế

- Chiếu đèn dự phòng các trường hợp trẻ có nguy cơ (ví dụ: trẻ đẻ non, đa hồng cầu, đẻ ngạt, bướu huyết…)

3. VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TRỰC TIẾP

3.1. Định nghĩa:vàng da tăng bilirubin trực tiếp khi nồng độ bilirubin trực tiếp vượt quá 2.0 mg/dl và chiếm > 10 % bilirubin toàn phần

3.2. Đặc điểm

3.2.1. Lâm sàng

- Vàng da xuất hiện muộn và ngày càng tăng

- Vàng da xỉn, có kèm vàng mắt và niêm mạc, gan to, có thể có lách to

- Biến đổi màu sắc phân (vàng sẫm hoặc bạc màu) và nước tiểu vàng sẫm

- Có thể có kèm theo xuất huyết dưới da, chảy máu rốn, đường tiêu hóa

3.2.2. Xét nghiệm

- Xét nghiệm khảo sát chức năng gan

+ Bilirubin toàn phần, trực tiếp

+ Men gan: SGOT, SGPT

+ Chức năng đông máu: PT,APTT

+ Nồng độ Albumine, Cholesterol, Phosphatase kiềm

+ Đường máu

+ Amoniac máu (nếu nghi ngờ có suy gan)

- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm trùng bào thai

+ Cấy máu, nước tiểu

- Các xét nghiệm phát hiện teo đường mật

+ Siêu âm gan mật, ổ bụng

+ Chụp đường mật có cản quang

+ Sinh thiết gan (dưới hướng dẫn của siêu âm)

3.3. Điều trị

- Nội khoa: bảo vệ chức năng gan, điều trị nhiễm trùng, bổ sung vitamin tan trong dầu

- Ngoại khoa: Trong teo đường mật, u nang ống mật chủ

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

1. ĐỊNH NGHĨA

Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp do nhiều nguyên nhân, tại phổi hoặc ngoài phổi gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí dẫn đến thiếu oxy và tăng CO₂ trong máu, do đó không còn khả năng duy trì PaO₂, PaCO₂, pH ở mức có thể chấp nhận được.

Là hội chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh đòi hỏi phải cấp cứu nhanh chóng và xử trí đúng.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân tại đường hô hấp

- Thường gặp: bệnh màng trong, hội chứng hít, viêm phổi trong tử cung, chậm tiêu dịch phổi, tăng áp động mạch phổi.

- Ít gặp: chảy máu phổi, tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi

- Hiếm gặp: kén khí bẩm sinh, tịt lỗ mũi sau

- Dị tật: dị dạng lồng ngực, tim bẩm sinh, thoát vị cơ hoành

- Rối loạn chuyển hóa: hạ đường máu, hạ thân nhiệt, toan máu

- Bệnh hệ thần kinh: xuất huyết trong sọ, viêm màng não, ngộ độc morphin…

- Do tuần hoàn: mất máu cấp, đa hồng cầu.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Hỏi tiền sử

- Trẻ đẻ non:

+ Phổi chưa trưởng thành, thiếu surfactant → bệnh màng trong

+ Hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh → cơn ngừng thở

+ Mẹ nhiễm trùng gây đẻ non → viêm phổi/tử cung

- Trẻ đẻ ngạt: tuần hoàn phổi giảm, nguy cơ hít

- Trẻ đẻ mổ: nguy cơ chậm tiêu dịch phổi → thở nhanh thoáng qua

- Mẹ tiểu đường → ảnh hưởng tổng hợp surfactant → bệnh màng trong

- Mẹ ối vỡ sớm, sốt, nước ối bẩn hôi → viêm phổi/tử cung

- Da trẻ nhuốm màu phân su → hít phân su

- Trẻ bị lạnh, đau, một số bệnh lý khác → tăng tiêu thụ oxy

3.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng:trẻ có 1 trong các dấu hiệu sau

- Da tím, tái

- Nhịp thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút

- Cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút

- Cánh mũi phập phồng (đập cánh mũi)

- Thở rên(thì thở ra)

- SaO₂ < 90%

3.1.3. Mức độ suy hô hấp: dựa vào chỉ số Silverman

Điểm Silverman > 5 - Suy hô hấp nặng

3.2.1. Xét nghiệm khí máu động mạch: có giá trị chẩn đoán xác định

- PaO₂ < 50 mmHg và/hoặc PaCO₂ > 60 mmHg

- pH < 7.25

3.2.2. XQ tim phổi: giúp phát hiện được các bệnh lý kèm theo hoặc các nguyên nhân gây suy hô hấp như tràn khí, tràn dịch màng phổi, thoát vị cơ hoành, bệnh màng trong v.v…

3.2.3. Xét nghiệm máu: công thức máu ngoại biên, CRP, đường máu, ĐGĐ.

- Chống suy hô hấp

- Chống toan máu

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống kiệt sức

- Điều trị theo nguyên nhân

4.2.1. Chống suy hô hấp

- Hút mũi họng

- Đặt trẻ ở tư thế thông đường thở: đầu hơi ngửa ra sau, có thể kê gối mỏng dưới vai

- Kích thích trẻ thở (xoa vào vùng lưng của trẻ trong 10 giây)

- Dẫn lưu dạ dày làm giảm chướng bụng

- Cung cấp oxy ngay: tùy mức độ suy hô hấp mà sử dụng các phương pháp khác nhau từ thở oxy qua sonde (0.5 l/ph) hoặc qua lều (8-10 l/ph) hay phải thông khí áp lực dương qua mặt nạ, qua NKQ hay cho trẻ thở máy hỗ trợ.

- Theo dõi bão hòa oxy qua da của trẻ (92-95%) để điều chỉnh nồng độ oxy khí thở vào

4.2.2. Chống toan máu

- Bù kiềm dựa vào kết quả khí máu là lý tưởng nhất và khi trẻ đã được thông khí tốt

+ Số mEq (Natribicarbonat)= BE x P x 0.3 (P cân nặng trẻ tính bằng kg)

+ Trường hợp toan hô hấp(PaCo2> 70 mmHg) → thải CO2 bằng máy thở

- Khi không làm được khí máu thì bù mò theo công thức 2mEq/kg

- Cải thiện lưu lượng máu đến phổi

+ Choáng nghi do giảm thể tích: dung dịch Natriclorua 0,9% 10-20 ml/kg/15 phút

+ Xét nghiệm Hct < 35% → truyền hồng cầu 10 ml/kg

+ Xét nghiệm Hct > 65% (máu tĩnh mạch) → thay máu một phần

4.2.3. Chống nhiễm khuẩn

- Đảm bảo vệ sinh trong chăm sóc trẻ đặc biệt các trường hợp trẻ cần đặt NKQ

- Chọn loại kháng sinh phổ rộng khi suy hô hấp kèm ối vỡ sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước đẻ hoặc khi khó phân biệt giữa viêm phổi và các nguyên nhân khác

- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất

4.2.4. Chống kiệt sức

- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ 36^o5 - 37^oC

- Cung cấp oxy ấm và ẩm

- Cung cấp đủ năng lượng (50 -100 kcal/kg/ngày)

- Chống hạ đường máu

4.2.5. Điều trị nguyên nhân: (một số nguyên nhân suy hô hấp nội khoa thường gặp)

- Chậm tiêu dịch phổi

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lòng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí

+ Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β.

+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang.

+ XQ phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy.

+ Tiến triển: thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện < 24 giờ điều trị. Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào oxy, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa đủ

+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp

- Hội chứng hít phân su

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lòng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai trong tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí

+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời. Thường gặp ở thai quá ngày sinh

+ XQ phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp

+ Xử trí: phải ngay lập tức hút khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hút ra được dịch phân su nữa, đặt NKQ bơm surfactant càng sớm càng tốt. Kháng sinh phổ rộng

+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi

- Viêm phổi trong tử cung

+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.Coli

+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ran ẩm nhỏ hạt

+ XQ phổi hình ảnh viêm phế quản phổi

+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant

- Chảy máu phổi

+ Là bệnh thứ phát sau thiếu oxy nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu

+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh

+ Xử trí: đặt NKQ, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH₂O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant.

- Bệnh màng trong

+ Là từ ngữ dùng trên lâm sàng nói về tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi, thường gặp ở trẻ đẻ rất non

+ Suy hô hấp xuất hiện sớm có thể ngay sau đẻ, trẻ thở nhanh, nông, co rút và tím tái suy sụp rất nhanh nếu không được điều trị kịp thời

+ XQ phổi: bệnh có 4 giai đoạn

o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi

o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản

o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim

o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim

+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều. Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO₂, hoặc XQ phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi kém.

- Theo dõi và quản lý thai nghén tốt để phát hiện và điều trị kịp thời các sản phụ có nguy cơ.

- Dùng glucocorticoid cho các bà mẹ dọa đẻ non có tuổi thai < 35 tuần

- Tập huấn nâng cao kỹ năng hồi sức sơ sinh cho cán bộ y tế tại phòng đẻ, phòng mổ nhằm nâng cao hiệu quả hồi sức trẻ ngay sau đẻ.

THUỐC NGỪA THAI

Là biện pháp ngừa thai tạm thời, hiệu quả cao, an toàn và phục hồi nhanh

Tùy theo thành phần hormone trong thuốc ngừa thai, chia 2 loại:

- Thuốc ngừa thai kết hợp gồm ESTROGEN và PROGESTIN

- Thuốc ngừa thai chỉ có PROGESTIN

- Thuốc nội tiết ngừa thai có nhiều đường dùng:

- Đường uống

- Đường tiêm

- Miếng dán da

- Que cấy dưới da

- Vòng âm đạo

- Dụng cụ tử cung.

2.1.1. Chống chỉ định tuyệt đối.

- Có thai hoặc nghi ngờ có thai.

- Đang cho con bú trong vòng 6 tuần sau sinh.

- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc thường xuyên ≥ 15 điếu/ngày.

- Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (lớn tuổi, hút thuốc lá, đái tháo đường và tăng huyết áp)

- Tăng huyết áp nặng (HA tâm thu ≥ 160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100 mmHg).

- Đã hoặc đang bị bệnh lý tim mạch và đông máu như:

+ Bệnh lý mạch máu

+ Thuyên tắc tĩnh mạch sâu

+ Thuyên tắc phổi

+ Bệnh lý đông máu

+ Bệnh thiếu máu cơ tim

+ Bệnh lý van tim phức tạp

+ Tai biến mạch máu não

+ Cơ địa huyết khối di truyền.

- Sắp phẫu thuật đòi hỏi nằm trên 1 tuần.

- Đau nửa đầu (Migrain).

- Đang bị ung thư vú.

- Đái tháo đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu).

- Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid

- Đang bị bệnh gan nặng có suy giảm chức năng gan trầm trọng.

2.1.2. Chống chỉ định tương đối:

- Đang cho con bú sau sinh từ 6 tuần đến 6 tháng hoặc không cho con bú trong vòng 4 tuần sau sinh.

- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc < 15 điếu/ngày.

- Đã hoặc đang bị cao huyết áp trung bình (HA tâm thu 140 - 159 mmHg, HA tâm trương 90 - 99 mmHg).

- Đã hoặc đang bị tăng lipid máu hoặc tăng cholesterol do uống thuốc tránh thai.

- Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

- Sỏi mật đang điều trị nội khoa hoặc xơ gan còn bù

- Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster (Ritonavir-booster protease inhibitor) và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin hoặc lamotrigin.

2.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối:

- Có thai hoặc nghi ngờ có thai.

- Đang bị ung thư vú.

2.2.2. Chống chỉ định tương đối:

- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi.

- Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg) (Đ/v thuốc tiêm ngừa thai)

- Lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.

- Tiền căn ung thư vú.

- Xơ gan mất bù.

- Đã hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim

- Đau nửa đầu có kèm mờ mắt

- Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin

3. ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA CÁC DẠNG THUỐC

3.1. Thuốc ngừa thai kết hợp

Thuốc ngừa thai kết hợp: nhờ thành phần estrogen có thể có những thuận lợi như

- Ít gây rối loạn kinh nguyệt

- Duy trì và cải thiện mật độ xương

Tuy nhiên estrogen có thể có những bất lợi:

- Tác dụng phụ: nôn, căng vú, nhức đầu, chóng mặt...

- Nguy cơ: tắc mạch

- Không sử dụng nếu có các chống chỉ định với estrogen.

Có nhiều đường dùng khác nhau: viên uống, miếng dán da, thuốc tiêm, vòng đặt âm đạo.

Các loại viên ngừa thai kết hợp hầu như có hiệu quả như nhau, tuy nhiên các loại viên ngừa thai kết hợp khác nhau về:

- Hàm lượng estrogen trong mỗi viên thuốc(Ethinyl estradiol 35mcg, 30mcg, 20mcg)

- Thành phần progestin(levonorgestrel,desogestrel, norgestimate, drospirenone...)

- Hàm lượng estrogen và progestin giống nhau hoặc khác nhau giữa các viên trong cùng 1 vỉ thuốc (1 pha, 2 pha, 3 pha)

- Số ngày dùng thuốc và ngưng thuốc trong 1 chu kỳ

Các sự thay đổi này nhằm giảm tác dụng phụ bất lợi, tăng cường các tác dụng có lợi, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả ngừa thai tốt.

Vòng tránh thai đặt âm đạo phóng thích 15mcg Ethinyl estradiol và 120mcg etonogestrel mỗi ngày. Mỗi vòng sử dụng trong 3 tuần, nghỉ 1 tuần. Phương pháp này thường phù hợp với lứa tuổi vị thành niên.

Thuận lợi chính của thuốc ngừa thai chỉ có progestin là có thể sử dụng trong thời gian dài, khách hàng không thể “quên sử dụng” (dạng thuốc tiêm, cấy dưới da, dụng cụ tử cung). Có ít chống chỉ định hơn và có thể có lợi hơn trong một số bệnh lý.

Có nhiều đường dùng khác nhau: viên uống, thuốc tiêm, que cấy, dụng cụ tử cung.

Viên thuốc uống chỉ có progestin liều thấp hàng ngày có đặc điểm:

- Hay liên quan tới các rối loạn chảy máu tử cung bất thường

- Tỉ lệ thất bại hơi cao hơn viên ngừa thai phối hợp

- Cơ chế tác dụng chủ yếu lên chất nhầy cổ tử cung, gây ức chế rụng trứng chỉ khoảng 57%, so với viên thuốc ngừa thai kết hợp gây ức chế rụng trứng 95-97%

- Phải dùng thuốc đều đặn mỗi ngày, không có ngày nghỉ. Sử dụng chậm trể vài giờ có thể giảm hiệu quả ngừa thai.

- Thường được chỉ định cho các phụ nữ đang cho con bú muốn ngừa thai

Thuốc tiêm ngừa thai chỉ có progestin (DMPA) hiệu quả cao, dễ hồi phục, không cần dùng hàng ngày, tiêm một lần có tác dụng trong 3 tháng. Có những ưu điểm:

- Giảm lượng máu kinh

- Giảm nguy cơ viêm vùng chậu

- Giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung

- Có thể sử dụng trong các trường hợp không thể dùng thuốc ngừa thai có estrogen như:

o Nhức đầu migrain liên quan với estrogen

o Đang dùng thuốc chống co giật

o Thiếu máu hồng cầu liềm (Sicle cell anemia)

o U xơ tử cung

o Lớn tuổi và có hút thuốc lá

Dụng cụ tử cung có progestin chủ yếu phóng thích thuốc tại nội mạc tử cung, lượng thuốc phóng thích vào tuần hoàn rất thấp. Thường phù hợp với các trường hợp có kèm bất thường tại chỗ như tăng sinh nội mạc tử cung, cường kinh, lạc nội mạc trong cơ tử cung...

- Giảm đau bụng kinh, giảm lượng máu kinh

- Giảm mụn trứng cá và các dấu hiệu nam hóa khác

- Một số loại có thể gây tăng ham muốn tình dục

- Ứng dụng điều trị trong một số bệnh lý phụ khoa: rong kinh rong huyết, lạc nội mạc tử cung...

- Giảm nguy cơ viêm vùng chậu, đau vùng chậu.

- Có tác dụng bảo vệ đối với ung thư buồng trứng và ung thư nội mạc tử cung

4.2. Các tác dụng bất lợi:

- Buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, giảm thị lực

- Sạm da, rụng tóc, tăng cân, đau vú

- Tăng cân do giữ nước và tăng chuyển hóa đường đạm

- Ra huyết tử cung bất thường, vô kinh.

4.3. Các biến chứng:

- Nguy cơ gây tắc mạch huyết khối

- Thay đổi chuyển hóa

- Ảnh hưởng lên chức năng gan

- Tăng huyết áp

5. CÁCH DÙNG THUỐC:

Tùy dạng thuốc, có thời điểm bắt đầu, đường dùng, số ngày dùng trong chu kỳ,... khác nhau. Cần tuân thủ đúng theo khuyến cáo để đảm bảo hiệu quả ngừa thai tốt nhất.

- Viên thuốc ngừa thai kết hợp:

+ Bắt đầu trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh hoặc trong vòng 7 ngày sau hút thai/sẩy thai

+ Có thể bắt đầu bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT (biện pháp tránh thai) hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 7 ngày kế tiếp

+ Sau sinh bắt đầu từ tuần thứ 4 nếu không cho con bú

+ Uống mỗi ngày 1 viên, nên vào giờ nhất định để dễ nhớ, theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc.

+Số ngày dùng thuốc và ngưng thuốc trong mỗi chu kỳ khác nhau tùy từng loại thuốc, cần phải tuân thủ đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Viên thuốc ngừa thai chỉ có progestin:

- Bắt đầu trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh; trong vòng 7 ngày sau hút thai/sẩy thai hoặc 4 tuần đầu sau sinh (có thể bắt đầu ngay khi có sữa)

+ Có thể bắt đầu bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 2 ngày kế tiếp

+ Uống mỗi ngày 1 viên, phải uống vào một giờ nhất định, theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc. Uống thuốc trễ 3 giờ trở lên phải được xử trí như quên thuốc.

+ Dùng vỉ kế tiếp ngay sau khi hết vỉ đầu, không ngừng giữa hai vỉ.

- Thuốc tiêm tránh thai (DMPA):

+ Bắt đầu trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh đầu tiên; ngay sau phá thai, sẩy thai hoặc bất cứ lúc nào trong vòng 21 ngày hậu sản (và không cho con bú)

+ Bắt đầu ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Có thể cần sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp

+ Thời gian dùng mũi tiếp theo sau 3 tháng
PHỤ LỤC 2

DỤNG CỤ TỬ CUNG

Dụng cụ tử cung (DCTC) là phương pháp tránh thai đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả cao và dễ hồi phục. Ngày nay, các DCTC thường được cho thêm Đồng hay Progestin để gia tăng hiệu quả ngừa thai.

Có 3 loại DCTC:

- DCTC trơ: DANA, Lippes…

- DCTC chứa đồng được làm từ một thân plastic với các vòng đồng hoặc dây đồng. Có nhiều hình dạng khác nhau và hàm lượng Đồng khác nhau (TCu 380A, Multiload 375, TCu 200…). DCTC TCu-380A có tác dụng trong 10 năm

- DCTC chứa progestin (Progestin-releasing IUDs): Ở Việt Nam có Mirena gồm một thân chữ T bằng polyethylen chứa 52 mg levonorgestrel, giải phóng 20 μg hoạt chất/ngày, có tác dụng tối đa 5 năm.

Đây là phương pháp ngừa thai có hiệu quả cao và ít phụ thuộc vào người sử dụng. Tỉ lệ tránh thai cao 95 - 97%. Tỉ lệ có thai trong năm đầu tiên đối với người sử dụng DCTC có đồng là khoảng 0,5 - 0,8%. Đối với DCTC có progestin, tỉ lệ thất bại thấp hơn, khoảng 0,1% trong năm đầu.

- Các DCTC hiện đại là biện pháp ngừa thai an toàn, hiệu quả, phục hồi nhanh và ít tác dụng phụ.

- Ít ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân.

- Rẻ tiền, tiện dụng, đặt một lần có thể sử dụng ngừa thai được nhiều năm.

- Người phụ nữ có thể chủ động yêu cầu đặt DCTC để tránh thai

2.3. Khuyết điểm:

- Tụt DCTC xảy ra 2-5%, thường xảy ra trong những tháng đầu sau đặt. Nếu không phát hiện được dễ bị mang thai ngoài ý muốn.

- Thay đổi về chảy máu thường gặp: ra máu thường nhiều và kéo dài hơn, kèm đau bụng, đặc biệt là trong 3-6 tháng đầu sau đặt.

- Thường ra nhiều khí hư âm đạo do phản ứng tăng tiết dịch của niêm mạc tử cung.

- Có thể gây triệu chứng đau trằn nặng hạ vị, co thắt TC, đau lưng.

- Có thể gây các biến chứng nặng khi đặt như thủng tử cung, nhiễm trùng, vòng xuyên cơ, tổn thương các tạng lân cận…

- Có thể có thai trong hoặc ngoài tử cung khi đang mang DCTC

- Người phụ nữ phải đến các cơ sở chuyên môn để đặt DCTC chứ không tự đặt được

- Mỗi loại DCTC có thời hạn sử dụng, cần đến các cơ sở chuyên khoa để thay khi đến hạn.

3. CHỈ ĐỊNH

- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, muốn áp dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn, hiệu quả cao và không có chống chỉ định.

- Tránh thai khẩn cấp (chỉ đối với DCTC chứa đồng).

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4.1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Có thai.

- Nhiễm khuẩn hậu sản.

- Ngay sau sẩy thai nhiễm khuẩn.

- Ra máu âm đạo chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

- Bệnh nguyên bào nuôi ác tính hoặc có tình trạng βhCG vẫn gia tăng.

- Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung.

- Đang bị ung thư vú (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).

U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung.

- Đang viêm tiểu khung.

- Đang viêm mủ cổ tử cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu.

- Lao vùng chậu.

- Trong vòng 48 giờ sau sinh (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).

- Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu thuật).

- Đang bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel) hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng.

- Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng βhCG giảm dần.

- Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trở lại (chỉ với DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc bị ung thư buồng trứng.

- Có nguy cơ bị nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục cao.

- Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định.

- Đang bị thuyên tắc mạch (chỉ chống chỉ định với DCTC giải phóng levonorgestrel).

- Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim, chứng đau nửa đầu nặng (chỉ chống chỉ định với tiếp tục sử dụng DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc đang bị xơ gan mất bù có giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (chỉ với DCTC giải phóng levonorgestrel).

- Đang sử dụng một số thuốc kháng virus thuộc nhóm ức chế sao chép ngược nucleotid (NRTIs) hoặc không nucleotid (NNRTIs) hoặc nhóm ức chế men protease Ritonavir-booster.

5. THỜI ĐIỂM ĐẶT DCTC:

- Nên đặt trong 12 ngày đầu chu kỳ kinh.

- Có thể đặt ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai.

- Sau sinh: đặt trong vòng 48 giờ hoặc sau 4 tuần

- Sau phá thai/sẩy thai: có thể đặt ngay nếu không sót nhau, không nhiễm trùng.

Nếu đặt sau 12 ngày cần phải chắc chắn là không có thai.

- Ngừa thai khẩn cấp: đặt trong vòng 5 ngày sau khi giao hợp không được bảo vệ.

- DCTC có progestin: nên đặt trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh, nếu trễ hơn cần dùng thêm biện pháp hổ trợ hoặc kiêng giao hợp trong 7 ngày kế tiếp.

- Tư vấn kỹ và khám cẩn thận trước đặt.

- Đảo bảo nguyên tắc vô khuẩn và đúng kỹ thuật.

Đặt DCTC loại TCu 380-A

- Kiểm tra dụng cụ và bao đựng DCTC (thời hạn sử dụng, bao còn nguyên vẹn).

- Cho khách hàng đi tiểu.

- Khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa.

- Giải thích cho khách hàng các thủ thuật chuẩn bị tiến hành.

- Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử cung và phần phụ.

- Thay găng vô khuẩn.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1).

- Trải khăn vô khuẩn.

- Tư thế thầy thuốc: ngồi trên ghế, khoảng giữa 2 đùi của khách hàng. Nếu có người phụ thì người phụ ngồi bên trái thầy thuốc (đi găng vô khuẩn ở tay cầm van hoặc dụng cụ.

- Bộc lộ cổ tử cung.

+ Mở âm đạo bằng van.

+ Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2).

+ Cặp cổ tử cung bằng kẹp Pozzi và kéo nhẹ xuống.

- Đo buồng tử cung.

+ Đưa thước đo vào tử cung theo hướng của nó trong tiểu khung, không chạm vào âm hộ và thành âm đạo.

+ Xác định độ sâu buồng tử cung.

- Lắp DCTC vào ống đặt

+ Lắp DCTC trong bao.

+ Điều chỉnh nấc hãm trên ống đặt đúng hướng và đúng độ sâu buồng tử cung.

- Đưa DCTC vào trong tử cung

+ Cầm ống đặt đúng tư thế, đúng hướng, tay kia cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn rồi nhẹ nhàng đưa ống đặt (có DCTC) qua cổ tử cung vào trong đến khi nấc hãm chạm vào lỗ ngoài CTC.

+ Giữ nguyên cần đẩy, kéo ống đặt xuống để giải phóng cành ngang chữ T.

+ Giữ nguyên ống đặt, rút cần đẩy ra ngoài.

+ Đẩy nhẹ ống đặt lên để đảm bảo bộ phận hãm tới sát cổ tử cung.

+ Rút ống đặt.

+ Cắt dây DCTC để lại từ 2 - 3 cm và gấp vào túi cùng sau âm đạo.

- Tháo dụng cụ

+ Tháo kẹp Pozzi.

+ Kiểm tra chảy máu và cầm máu nếu cần.

+ Tháo van hay mỏ vịt.

- Thông báo cho khách hàng biết công việc đã xong.

Đặt DCTC loại Multiload

Chuẩn bị đặt

- Như cách chuẩn bị đặt TCu 380-A.

- Bộc lộ cổ tử cung (như với TCu 380-A).

- Đo buồng tử cung (như với TCu 380-A).

- Đưa DCTC vào trong tử cung

+ Mở bao bì, đặt nấc hãm đúng hướng và độ sâu buồng tử cung.

+ Một tay cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn, tay kia giữ ống đặt (có DCTC) đúng hướng (theo nấc hãm), đẩy DCTC vào qua cổ tử cung theo đúng tư thế tử cung cho tới khi chạm đáy.

+ Rút ống đặt ra ngoài.

+ Cắt đuôi DCTC để lại 3 cm, gấp vào túi cùng sau âm đạo.

- Vì lý do y tế:

+ Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).

+ Ra nhiều máu.

+ Đau bụng dưới nhiều.

+ Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

+ Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.

+ DCTC bị tụt thấp.

+ Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên)

+ DCTC đã hết hạn (10 năm với TCu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn)

- Vì lý do cá nhân:

+ Muốn có thai trở lại.

+ Muốn dùng một BPTT (biện pháp tránh thai) khác.

+ Thấy không cần dùng BPTT nào nữa
PHỤ LỤC 3

XỬ TRÍ DỊ TẬT BẨM SINH CẤP CỨU

- Dị tật bẩm sinh xảy ra khoảng 3% trẻ sơ sinh. Nếu không được can thiệp phẫu thuật khoảng 1/3 số trẻ này sẽ tử vong do các dị tật này làm trẻ không thích ứng được với đời sống bên ngoài tử cung.

- Dị tật bẩm sinh có nhiều kiểu bất thường về hình thái. Tuy nhiên các rối loạn chức năng đóng vai trò chính trong quyết định thái độ xử trí cấp cứu hơn là các hình thái biểu hiện bên ngoài.

- Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh đa số không rõ ràng:

+ Yếu tố môi trường: 10%

+ Yếu tố di truyền: 20%

+ Không rõ nguyên nhân: 70%

-Các tác nhân ảnh hưởng bao gồm:

+ Tác nhân vật lý:tia phóng xạ, bức xạ

+ Tác nhân hóa học: Thalidomide, nitrofen, vitamin, thuốc nội tiết

+ Tác nhân nhiễm trùng: Virus, ký sinh trùng, xoắn khuẩn

+ Tác nhân di truyền: rối loạn NST, gen.

2.1.1. Thoát vị hoành bẩm sinh

- Là tình trạng các tạng trong ổ bụng thoát vị lên lồng ngực qua các lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Thường xảy ra bên trai nhiều hơn bên phải, 85-90% thoát vị qua khe Bochdaleck, 1-5% thoát vị 2 bên

- Chẩn đoán giai đoạn sau sinh + Tam chứng kinh điển: Tím tái, khó thở, tim lệch phải + Khám: Bụng xẹp, lồng ngực phồng, tiếng tim nghe bên phải, nghe tiếng nhu động ruột trong lồng ngực
+ XQ lồng ngực (thể điển hình) o Bóng hơi ruột trong lồng ngực o Trung thất bị đẩy lệch sang phải o Rất ít nhu mô phổi phải

- Xử trí:

+ Không được dùng bóng và mặt nạ để hỗ trợ hô hấp

+ Đặt ống NKQ và cho trẻ thở máy

+ Đặt ống thông dạ dày

+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh

+ Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, thăng bằng toan kiềm

+ Chuyển phẫu thuật nếu trẻ ổn định sau 24 giờ

2.1.2. Dị dạng phế quản và phổi bẩm sinh

Dị tật này thường được phát hiện trước sinh qua siêu âm. Nếu phát hiện sau sinh thường tình cờ qua chụp phổi ở những trẻ có biểu hiện suy hô hấp. Các tổn thương bao gồm:

- Kén phế quản: là các thương tổn dạng

+ Kén chứa đầy khí nếu có thông thương với phế quản hoặc

+ Dạng đặc nếu không thông thương với phế quản hoặc

+ Dạng mức khí - dịch nếu vừa chứa khí và dịch

- Nang tuyến bẩm sinh: bao gồm một khối nhiều nang nhỏ nằm trong nhu mô phổi có sự gia tăng của các cấu trúc phế quản, phế nang

- Xử trí: chỉ can thiệp khi có dấu hiệu suy hô hấp