2.3. Kết luận (Về năng lực khám các bệnh nghề nghiệp có khả năng thực hiện)
__________, ngày __tháng __năm ____
Đại diện cơ quan thẩm định
(Kí tên và đóng dấu)
Phụ lục 8
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ Y tế)
Tên đơn vị khám
Tỉnh, Thành phố _______
Số: ____/____
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
_______, ngày ___tháng ___năm ____
BIÊN BẢN TỔNG KẾT KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Thông báo kết quả khám bệnh nghề nghiệp tại doanh nghiệp ____________ ___________________________________ trong thời gian từ ngày __/ __/ ____ đến ngày __/ __/ ____. Kết quả như sau:
1. Tổng số người đã khám bệnh nghề nghiệp: ________ Nam _______ Nữ _____
2. Danh sách công nhân mắc bệnh nghề nghiệp
TT
Họ và tên
Nam/nữ
Năm sinh
Tuổi nghề
Phân xưởng
Tên bệnh
Ý kiến xử lý
1
2
...
3. Danh sách công nhân đề nghị điều trị
TT
Họ và tên
Nam/nữ
Năm sinh
Tuổi nghề
Phân xưởng
Tên bệnh
Nội dung điều trị
1
2
...
4. Danh sách công nhân mắc bệnh nghề nghiệp đề nghị giám định