Tên đơn vị Tỉnh, Thành phố

I. PHẦN KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP TIỂU SỬ NGHỀ NGHIỆP VÀ BỆNH TẬT

tải về 404.97 Kb.

trang	2/3
Chuyển đổi dữ liệu	24.07.2016
Kích	404.97 Kb.
	#3786

1 2 3

Khám thực thể

I. PHẦN KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

TIỂU SỬ NGHỀ NGHIỆP VÀ BỆNH TẬT

- Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm):

- Các bệnh đã mắc (thời gian, nơi điều trị, kết quả điều trị):

+ Trước khi vào nghề:

+ Sau khi vào nghề:

TÌNH HÌNH LAO ĐỘNG VÀ SỨC KHỎE HIỆN TẠI

- Nội dung công việc và điều kiện lao động hiện tại (các yếu tố độc hại, trang bị bảo hộ lao động):

- Tình hình sức khỏe hiện tại (bệnh mắc chính, diễn biến của bệnh):
C. KHÁM LÂM SÀNG

- Thể trạng chung:

- Da và niêm mạc:

- Hạch bạch huyết:

- Cơ, xương, khớp:

1. HÔ HẤP

Triệu chứng:

- Ho: (tính chất cơn ho, ho ra máu, thời gian)

- Đau ngực (tính chất đau, vùng đau)

- Khạc đờm

- Khó thở (tính chất cơn khó thở, xuất hiện lúc gắng sức)

Khám thực thể

- Hình dáng lồng ngực:

- Gõ, nghe:

Kết quả X quang:

Kết quả các test chẩn đoán:

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

- Dung tích sống lý thuyết:

- Dung tích sống thực tế:

- Tỷ lệ (%):

- Thể tích thở ra tối da/giây:

- Tiffeneau:

- Các thông số khác:

Kết luận về chức năng hô hấp

- Bình thường  - Hội chứng tắc nghẽn 

- Hội chứng hạn chế  - Hội chứng hỗn hợp 
2. TIM MẠCH

Triệu chứng:

- Đau ngực (vùng tim)

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:

- Nghe tim:

- Mạch:

- Huyết áp:

Kết quả điện tim:
3. TIÊU HÓA

Triệu chứng:

- Rối loạn tiêu hóa (táo bón, ỉa lỏng):

- Đau bụng (tính chất, vùng đau):

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:

- Lưỡi:

- Răng lợi:

- Gan, lách:

- Bụng:
4. TIẾT NIỆU SINH DỤC

Triệu chứng:

- Đau (tính chất cơn đau, vùng đau):

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:

- Xác định các điểm đau niệu quản

- Khám thận

- Bộ phận sinh dục ngoài

5. THẦN KINH

Triệu chứng (nhức đầu, kém ngủ, giảm trí nhớ, tính tình thay đổi,...)

Khám thực thể

Cảm giác:

Vận động:

Phản xạ:

Thần kinh thực vật:

D. THỂ LỰC, THỊ LỰC, THÍNH LỰC

Thể lực:

Chiều cao:

Cân nặng:

Vòng ngực trung bình:

Thị lực:

Mắt phải:

Mắt trái:

Thính lực

Tai phải:

500 1000 2000 4000 8000

Đường khí:.......................................................

Đường xương:..................................................

Tai trái:

500 1000 2000 4000 8000

Đường khí:.....................................................

Đường xương:................................................

E. CHUYÊN KHOA

Tai mũi họng:

Mắt:

Răng hàm mặt:

Da liễu:

Sản phụ khoa:

Ngoại khoa:

Các bệnh khác:

G. XÉT NGHIỆM

1. Huyết học:

2. Sinh hóa:
3. Các xét nghiệm khác:

H. KẾT LUẬN

1. Chẩn đoán sơ bộ
2. Chẩn đoán xác định
3. Kết luận hội chẩn (nếu có)

Ngày..... tháng..... năm....

Bác sỹ chủ tịch hội đồng hội chẩn Bác sỹ trưởng đoàn khám

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

II. PHẦN KHÁM ĐỊNH KỲ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Tên bệnh nghề nghiệp được kết luận:

Ngày tháng năm khám ____________________ Lần khám:
A. KHÁM LÂM SÀNG

- Thể trạng chung:

- Da và niêm mạc:

- Hạch bạch huyết:

- Cơ, xương, khớp:

1. HÔ HẤP

Triệu chứng:

- Ho: (tính chất cơn ho, ho ra máu, thời gian)

- Khạc đờm

- Đau ngực (tính chất đau, vùng đau)

- Khó thở (tính chất cơn khó thở, xuất hiện lúc gắng sức)

Khám thực thể

- Hình dáng lồng ngực:

- Gõ, nghe:

- Kết quả X quang:

Kết quả các test chẩn đoán:

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

- Dung tích sống lý thuyết:

- Dung tích sống thực tế:

- Tỷ lệ (%):

- Thể tích thở ra tối da/giây:

- Tiffeneau:

- Các thông số khác:

Kết luận về chức năng hô hấp

- Bình thường  - Hội chứng tắc nghẽn 

- Hội chứng hạn chế  - Hội chứng hỗn hợp 

2. TIM MẠCH

Triệu chứng:

- Đau ngực (vùng tim)

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:

- Nghe tim:

- Mạch:

- Huyết áp:

3. TIÊU HÓA

Triệu chứng:

- Rối loạn tiêu hóa (táo bón, ỉa lỏng):

- Đau bụng (tính chất, vùng đau):

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:

- Lưỡi:

- Răng lợi:

- Gan, lách:

- Bụng:
4. TIẾT NIỆU SINH DỤC

Triệu chứng:

- Đau (tính chất cơn đau, vùng đau):

- Các triệu chứng khác:

Khám thực thể:
5. THẦN KINH

Triệu chứng (nhức đầu, kém ngủ, giảm trí nhớ, tính tình thay đổi,...)

Khám thực thể

Cảm giác:

Vận động:

Phản xạ:

Thần kinh thực vật:

B. THỂ LỰC, THỊ LỰC, THÍNH LỰC

Thể lực:

Chiều cao:

Cân nặng:

Vòng ngực trung bình:

Thị lực:

Mắt phải:

Mắt trái:

Thính lực

Tai phải:

500 1000 2000 4000 8000

Đường khí:.....................................................

Đường xương:................................................

Tai trái:

500 1000 2000 4000 8000

Đường khí:.....................................................

Đường xương:................................................

C. CHUYÊN KHOA

Tai mũi họng:

Mắt:

Răng hàm mặt:

Da liễu:

Sản phụ khoa:

Ngoại khoa:

Các bệnh khác:

D. XÉT NGHIỆM

1. Huyết học:

2. Sinh hóa:
3. Các xét nghiệm khác:

E. KẾT LUẬN

1. Chẩn đoán sơ bộ
2. Chẩn đoán xác định
3. Kết luận hội chẩn (nếu có)

- Đề nghị điều trị BNN: Có □? Không □?

- Đề nghị đi an dưỡng: Có □? Không □?

- Đề nghị đi phục hồi chức năng: Có □? Không □?

- Đề nghị ra hội đồng giám định: Có □? Không □?

Ngày..... tháng..... năm .....

Bác sỹ chủ tịch hội đồng hội chẩn Bác sỹ trưởng đoàn khám

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Phụ lục 5

(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ Y tế)

Tên đơn vị khỏm

Tỉnh, Thành phố _______

Số: ____/____

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

_______, ngày ___tháng ___năm ____

BIÊN BẢN HỘI CHẨN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

1. Thành phần hội chẩn

- Chủ tịch hội đồng: Họ tên: Chức vụ:

- Thư ký hội đồng: Họ tên: Chức vụ:

2. Thời gian hội chẩn

3. Thông tin về bệnh nhân cần hội chẩn

Họ và tên: ______________________ Năm sinh: Nam/Nữ

Nghề nghiệp: Tuổi nghề:

Phân xưởng/ví trí lao động:

Tên đơn vị:

Tỉnh/Thành phố:

4. Tóm tắt triệu chứng

4.1. Triệu chứng lâm sàng:
4.2. Xét nghiệm:
5. Kết luận của hội chẩn

_______, ngày __tháng __năm ____

Thư ký hội đồng Chủ tịch Hội đồng

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên và đóng dấu)

Phụ lục 6

(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ Y tế)

QUY ĐỊNH VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ

CỦA PHÒNG KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

STT	Nội dung	Số lượng
I	Cơ sở vật chất
1)	Phòng khám chung	01
2)	Phòng khám chuyên khoa	05
	- Các bệnh bụi phổi - phế quản nghề nghiệp	01
	- Các bệnh nghề nghiệp do yếu tố vật lý	01
	- Các bệnh nhiễm độc nghề nghiệp	01
	- Các bệnh da nghề nghiệp	01
	- Các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp	01
3)	Phòng xét nghiệm sinh hóa, độc chất và vi sinh	01
II.	Trang thiết bị thông thường
1)	Tủ hồ sơ bệnh án	1
2)	Tủ thuốc cấp cứu	1
3)	Bộ bàn ghế khám	2
4)	Giường khám bệnh	2
5)	Ghế chờ khám	10
6)	Khăn trải giường, bàn	4 bé
7)	Tủ sấy dụng cụ	1
8)	Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế	1
9)	Một cân có thước đo	1
10)	Các bảng treo: Y đức, chức trách phòng khám, cấp cứu
11)	Ống nghe	2
12)	Máy đo huyết áp	1
13)	Bộ khám tai, mũi, họng: Đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng dụng cụ	1 bé
14)	Búa khám phản xạ thần kinh	1
15)	Bộ khám da (kính lúp).	1
16)	Dung dịch sát trùng: nước rửa, nước tẩy, cồn iốt, cồn sát trùng, ête, xà phòng	Theo quy định của Bộ Y tế
17)	Dụng cụ bảo vệ: Khẩu trang, áo, mũ, găng tay các loại	Theo quy định của Bộ Y tế
III.	Trang thiết bị để chẩn đoán các bệnh nghề nghiệp
1)	Máy đo điện tim	1
2)	Máy đo điếc sơ bộ và hoàn chỉnh	1
3)	Phòng cách âm	1
4)	Máy đo chức năng hô hấp	1
5)	Máy định lượng men Cholinesterase (Test - mate up)	1
6)	Mỏy định lượng chỡ huyết	1
7)	Máy xét nghiệm sinh hóa bán tự động	1
8)	Máy xét nghiệm huyết học	1
9)	Đèn đo liều sinh học (Biodose)	1
10)	Máy chụp X- quang cả sóng	1
11)	Đèn đọc phim (2 màn hình trở lên)	1
12)	Bộ làm test áp bì và hộp dị nguyên mẫu	1 bộ
13)	Bộ phim mẫu các bệnh bụi phổi (ILO-1980 hoặc ILO-2000)	1 bộ
14)	Máy siêu âm	1 bộ

Ghi chú: Trong trường hợp cơ sở khám bệnh nghề nghiệp chưa được trang bị đủ các thiết bị để chẩn đoán thì có thể kết hợp với các Viện, bệnh viện, cơ sở y tế nơi có đủ trang thiết bị để thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán bệnh nghề nghiệp theo quy định.

Phụ lục 7

(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ Y tế)

Tên đơn vị _________________

Tỉnh, Thành phố ____________

Số: ____/ ____

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{--------------------------------------------------------}

_______, ngày ___tháng ___năm ____

BẢN KÊ KHAI VÀ THẨM ĐỊNH NĂNG LỰC CÁN BỘ,
TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
1. KÊ KHAI NHÂN LỰC VÀ TRANG THIẾT BỊ

1.1. Danh sách cán bộ làm việc tại cơ sở khám bệnh nghề nghiệp

TT	Họ và tên/Đơn vị công tác	Trình độ	Học vị	Chức danh

* Đề nghị ghi rõ các trường hợp trưng tập.
1.2. Danh mục trang thiết bị hiện có của cơ sở khám bệnh nghề nghiệp

TT	Tên trang thiết bị/Nơi sản xuất	Năm sản xuất	Chất lượng	Ghi chú

Каталог: Lists -> vbpq -> Attachments
Attachments -> TỈnh bến tre độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> Ban hành kèm theo Thông tư số: 29/2004/tt-btnmt
Attachments -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ TƯ pháp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> PHỤ LỤC: MẪu văn bảN Áp dụng thống nhất trong công tác bổ nhiệM (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2012/tt-btp ngày 01 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) Mẫu số: 01/bncb
Attachments -> PHỤ LỤc I khung thời gian trích khấu hao các loại tài sản cố ĐỊNH
Attachments -> BỘ giao thông vận tảI
Attachments -> UỶ ban nhân dân tỉnh sơn la cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> PHỤ LỤc số I mẫu phiếu nhận hồ SƠ

tải về 404.97 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 2 3