Tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn st chênh lên ở người cao tuổi phần II
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
tải về 448.57 Kb.
|
| 4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI.
4.1. Các chứng cứ hiệu quả từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên: Trong phân tích dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) gặp phải khó khăn do không có RCTs về điều trị TSH tập trung chuyên biệt trên đối tượng người cao tuổi được thực hiện hoàn tất. Tất cả những chứng cứ điều trị ở người cao tuổi từ RCTs có được hoặc từ phân tích nhóm nhỏ của các thử nghiệm lâm sàng lớn hoặc từ phân tích gộp của các nghiên cứu này. Trong RCTs, dân số nghiên cứu thường chọn những bệnh nhân trẻ hơn. Hơn 60% RCTs đã loại trừ bệnh nhân trên 75 tuổi ra khỏi các nghiên cứu và chỉ khoảng 10% nghiê n cứu đoàn hệ bao gồm bệnh nhân trên 70 tuổi [32]. Ngoài ra, các RCTs lớn thường bao gồm tất cả những bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp nên làm khó khăn trong việc rút ra những kết luận chính xác cũng như hiệu quả điều trị trong trường hợp NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Thử nghiệm "Điều trị tiêu sợi huyết ở dân số bệnh nhân cao tuổi (TTOP)" được thiết kế để nghiên cứu bệnh nhân trên 75 tuổi nhập viện vì NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, ngẫu nhiên nhận t- PA hoặc giả dược [27]. Đây là nghiên cứu RCT điều trị TSH mà chỉ toàn người cao tuổi Các thử nghiệm lớn về điều trị TSH bước đầu cho thấy được lợi ích trong điều trị cho người cao tuổi. Thử nghiệm ISIS-2 phân ngẫu nhiên 17.187 bệnh nhân nhận streptokinase so với giả dược [33]. Trong các đối tượng này, 3.010 bệnh nhân từ 70-79 tuổi và 401 bệnh nhân trên 80 tuổi. So với giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) là 1,6% (hoặc số cần điều trị để dự phòng tử vong, NTT= 63) ở nhóm <60 tuổi thì có ARR 1,9% ở nhóm 70-79 tuổi và ARR 14,1% ở nhóm trên 80 tuổi (NTT= 53 và 7, theo thứ tự) [45]. Mặc dù giảm tỉ lệ tử vong không đạt tới ý nghĩa thống kê và số người trên 80 tuổi mang tính chọn lọc cao, nhưng dữ liệu cho thấy rằng điều trị TSH cho người cao tuổi cũng có hiệu quả như ở người trẻ. Trong thử nghiệm GISSI-1, bao gồm 11.712 bệnh nhân được nhẫu nhiên nhận streptokinase hoặc giả dược, 10,3% các đối tượng trong thử nghiệm này là 75 tuổi [25]. Bệnh nhân điều trị với streptokinase có ARR 4,2% (NTT=24) trên tử vong ngày thứ 21. Mặc dù thực tế giảm nguy cơ này với biên độ cao hơn ở bệnh nhân <65 tuổi (ARR 2%, NTT= 50), nhưng không đạt tới mức ý nghĩa thống kê thứ phát do mẫu nhỏ của dân số người cao tuổi (hình 4.2). Hình 4.1. Lợi ích tuyệt đối của streptokinase so với điều trị bảo tồn theo tuổi. Trong một phân tích có tính quyết định dựa trên hai thử nghiệm GISSI và ISIS-2, Krumholz và cộng sự đã đánh giá việc chọn điều trị TSH cho bệnh nhân trên 75 tuổi [38]. Tỉ lệ tử vong ngắn hạn cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này được ước tính bằng kết quả phân tích gộp của GISSI và ISIS-2 (29%). Phân tích toàn bộ cho thấy rằng nên quyết định điều trị cho bệnh nhân ngay cả khi ước tính phần trăm giảm tử vong thấp hoặc nguy cơ xuất huyết nặng cao. Một phân tích về hiệu quả-chi phí điều trị cũng cho thấy việc dùng TSH có sức hấp dẫn hơn về mặt kinh tế. Sau cùng, các kết quả cũng cho thấy điều trị tạo ra giảm nguy cơ tương đối dù nhỏ nhất cũng có thể cứu sống được nhiều bệnh nhân. Như vậy, NTT cho người cao tuổi tương đối nhỏ. Tuy nhiên, nguy cơ nền tảng của NMCT cấp có đoạn ST chênh lên cao có nghĩa là nguy cơ điều trị dễ được bù trừ bằng những lợi ích cho tới khi nguy cơ trở nên rất cao (>4%). Trong năm 1994, lợi ích của điều trị TSH cho bệnh nhân cao tuổi được đặt ra bởi nghiên cứu FTT [32]. Phân tích gộp này bao gồm 9 thử nghiệm hợp nhất hơn 58.600 bệnh nhân. Trong số các bệnh nhân này, 17.000 người từ 65-74 tuổi và 5754 người trên 75 tuổi. Phân tích này cũng cho thấy lợi ích của điều trị TSH giảm dần theo tuổi: giảm nguy cơ tương đối (RRR) tử vong liên quan tới điều trị TSH là 22% ở bệnh nhân <55 tuổi, 19% ở bệnh nhân 55-64 tuổi, 16% ở bệnh nhân 65-74 tuổi và chỉ 4% ở bệnh nhân trên 75 tuổi. Tuy nhiên, trong khi hiệu quả tương đối của điều trị TSH giảm theo tuổi, RRR 4% chuyển thành ARR 1%, hoặc NTT= 100, vẫn còn khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng và tương tự với ARR 1,2% ở bệnh nhân <55 tuổi. Do đó, ngay cả việc giảm nguy cơ tương đối nhỏ có thể trở nên quan trọng khi được đưa vào nhóm có nguy cơ gia tăng. Trong 9 thử nghiệm của phân tích gộp FTT, có hai thử nghiệm là LATE và EMERAS chọn bệnh nhân nhập viện hơn 6 giờ sau khi khởi phát đau ngực [39], [44]. Cả hai nghiên cứu này cho thấy lợi ích rất ít từ điều trị TSH so với việc giảm ấn tượng được thấy trong GISSI và ISIS-2 (8,9% tử vong trong nhóm t-PA so với 10,3% ở nhóm chứng trong thử nghiệm LATE và không có lợi điểm của streptokinase hơn nhóm chứng ở bệnh nhân nhập viện >12 giờ sau khởi phát triệu chứng trong thử nghiệm EMERAS). Kết luận của hai thử nghiệm này làm giảm bớ t đi hiệu quả của điều trị TSH trong phân tích của FTT. Hơn nữa, việc ngưng sớ m nghiên cứu AIMS, chỉ có 3 trong tổng số 502 bệnh nhân trên 70 tuổi, làm gia tăng thêm mối quan tâm về khả năng của FTT ngoại suy các kết quả này cho người cao tuổi. [24] Từ khi công bố thử nghiệm FTT, White ghi nhận các dữ liệu từ thử nghiệm này mà chưa được công bố cũng cho thấy lợi ích được duy trì lâu hơn ở người cao tuổi [67]. Trái với phân tích ban đầu của FTT là bệnh nhân có nhiều yếu tố liên quan tới cả việc giảm lợ i ích và gia tăng nguy cơ điều trị TSH (ví dụ như bệnh nhân nhập viện >12 giờ sau khởi phát triệu chứng cũng như ST chênh xuống hoặc sóng T đảo trên điện tâm đồ) , phân tích mới tập trung trên những bệnh nhân cao tuổi, những người này là "đối tượng thật sự" cho điều trị TSH: bệnh nhân trên 75 tuổi nhập viện trong 12 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng với ST chênh lê n hoặc block nhánh trái. Khi chỉ có những bệnh nhân này được phân tích, RRR của tử vong liên quan tới điều trị TSH là 15%, với ARR 3,4% (NTT= 29). Điều này tương tự với NTT= 40 ở nhóm bệnh nhân 65-74 tuổi mặc dù NTT= 16 ở nhóm <55 tuổi. Sự khác biệt về các biên độ này là rõ ràng quan trọng về mặt lâm sàng và phù hợp hơn với các kết quả của ISIS-2 và GISSI-1. Những thuốc TSH mới như reteplase, tenecteplase và lanoteplase đã không được chứng minh là vượt trội hơn so với thuốc hoạt hóa plasminogen mô trong việc giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Tuy nhiên, những nhà nghiên cứu từ thử nghiệm ASSENT đã cho thấy rằng, so với thuốc hoạt hóa plasminogen mô dùng bolus hoặc truyền tĩnh mạch, tenecteplase chọn lọc fibrin có liên quan với tỉ lệ thấp của xuất huyết nặng (15,15% so với 8,33%), cũng như xuất huyết nội sọ (3.02% so với 1,14%) ở bệnh nhân nữ nguy cơ cao trên 75 tuổi và cân nặng <67 kg [64]. Hơn nữa, khi những nhà nghiên cứu này so sánh liều heparin điều chỉnh của tenecteplase trong thử nghiệm ASSENT-2 và -3 (liều này tương tự trong hai nghiên cứu), họ phát hiện ra rằng dùng heparin dựa trên cân nặng liều thấp hơn trong thử nghiệm ASSENT-3 có liên quan tới tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn so với dùng liều heparin cao hơn trong thử nghiệm ASSENT-2 ([OR] 0,49, CI 95% 0,35-0,67), đặc biệt ở bệnh nhân có cân nặng <70 kg. [17] Каталог: download -> version -> 1407572794 -> module -> 6305562181 -> name version -> CÁc hàm thông dụng các hàm tóan học (math & trig) version -> ĐỀ CƯƠng kt hoc ky 1 khốI 10 2013-2014 version -> CHƯƠng II: TỔng quan về ĐẦu tư quốc tế Khái niệm và đặc điểm của đầu tư quốc tế version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng III: ĐÁnh tư SẢN version -> Nhà Tây Sơn version -> United States of America Hợp chúng quốc Hoa Kỳ version -> Hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á tiếng Anh: Association of Southeast Asia Nations, viết tắt là asean version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng IX: XÉ RÀO name -> Tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn st chênh lên ở người cao tuổi phần II tải về 448.57 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|