GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

Ông/bà:

Chỗ ở hiện nay: ²

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: ³ Năm tốt nghiệp:

đã thực hành tại..........................⁴..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: ⁵

2. Năng lực chuyên môn: ⁶

3. Đạo đức nghề nghiệp: ⁷

1. Diện tích mặt bằng: ……….. m² (Chiều dài:……… m, chiều rộng: …….m)

2. Kết cấu xây dựng nhà: Kiên cố ; Bán kiên cố ; Nhà tạm 

Nền:………………., vách: …………………, trần:…………………

3. Diện tích xây dựng sử dụng: …….m², số tầng …….

a. Phòng khám:

- Diện tích trung bình cho 01 giường bệnh …….m².

- Số khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:…..

b. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng:

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

- Phòng……………………………., diện tích……m², cao …….. m;

4. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải: ……………………………………………………………….

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: …………………………………………………..

c) An toàn bức xạ: ………….…………………………………………………….

5. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy: ………………………………………………………..

b) Khí y tế: ……………………………………………………………………….

c) Máy phát điện: ………………………………………………………………...

d) Thông tin liên lạc: …………………………………………………………….

6. Cơ sở vật chất khác (nếu có): …………………………………………………

…………………………………………………………………………….

- Sở y tế Đồng Tháp; (Ký tên – đóng dấu)

- Lưu VT, KHTC.

(Mẫu 34)

TRUNG TÂM Y TẾ TP. CAO LÃNH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ:......................................	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________ Số:…../BC- ….	__________________________ …………., ngày … tháng … năm 20…

DANH SÁCH

ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

2. Địa chỉ:

STT	Họ và tên người hành nghề	Năm sinh	Trình độ	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hành nghề	Khoa, phòng được phân công nhiệm vụ	Hợp đồng thường xuyên (toàn thời gian)	Hợp đồng không thường xuyên (một phần thời gian)	Ghi chú
1
2
…
…

Nơi nhận: ……¹…, ngày…… tháng ….. năm…..

- Sở Y tế ĐT; Thủ trưởng đơn vị

- Lưu VT, KHTC. (ký và ghi rõ họ, tên)
(Mẫu 40)

TRUNG TÂM Y TẾ TP. CAO LÃNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Đơn vị: ……………………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_________ ___________________________

…………., ngày …. tháng ….năm 2013

(Ban hành kèm theo Quyết định số:…../QĐ-SYT ngày …./…/2013)

(Ký tên, đóng dấu)

Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005;

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Hôm nay, ngày…..tháng…..năm.......... tại.....¹....., chúng tôi gồm:

BÊN A: ²

Đại diện là Ông/Bà: ³

Chức vụ:

Địa chỉ: Điện thoại:

Ông/Bà:

Văn bằng chuyên môn: ⁵

Chỗ ở hiện nay: ⁶

Giấy chứng minh nhân dân:......………… Ngày cấp: … …….. Nơi cấp:……..........…

Thỏa thuận ký kết hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh theo các điều khoản sau đây:

Điều 1. Thời hạn và nhiệm vụ hợp đồng

- Ông/bà............ có văn bằng chuyên môn…...... được thực hành từ ngày........ tháng ........ năm ......... đến ngày ......... tháng ........ năm .........

- Địa điểm thực hành: ⁷

- Nhiệm vụ: ⁸

- Thời giờ làm việc : ¹

- Được trang bị những phương tiện làm việc gồm:

Điều 3. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên B

1. Nghĩa vụ:

- Hoàn thành những nhiệm vụ đã cam kết trong hợp đồng thực hành.

- Chấp hành nội quy, quy chế của đơn vị, kỷ luật làm việc và các quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Chấp hành việc xử lý kỷ luật và bồi thường thiệt hại theo quy định của pháp luật.

- Trả phí thực hành theo thỏa thuận: ² ………….……………………………………..…..

2. Quyền lợi:

- Được khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh dưới sự giám sát của người hướng dẫn thực hành.

- Được cung cấp phương tiện, trang bị bảo hộ làm việc gồm:

- Được hưởng các chế độ trực, độc hại (nếu có):

- Được cấp giấy xác nhận thờì gian thực hành.

- Có quyền đề xuất, khiếu nại, thay đổi, đề nghị chấm dứt hợp đồng theo quy định của pháp luật.

- Những thỏa thuận khác: ………………………………………………....

Điều 4. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên A:

1. Nghĩa vụ:

- Xác nhận quá trình thực hành theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Bản đảm việc làm và thực hiện đầy đủ những điều đã cam kết trong hợp đồng làm việc.

- Thanh toán đầy đủ, đúng thời hạn các chế độ và quyền lợi của người tham gia thực hành đã cam kết trong hợp đồng làm việc.

- Điều hành người tham gia thực hành hoàn thành công việc theo hợp đồng (Bố trí, điều động, tạm đình chỉ công việc …)

- Chấm dứt Hợp đồng làm việc, kỷ luật người tham gia thực hành theo quy định của Pháp luật.

Điều 5. Điều khoản thi hành

- Hai bên cam kết thực hiện đúng những điều khoản trong hợp đồng, những vấn đề phát sinh khác ngoài hợp đồng, kể cả việc kéo dài hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn sẽ được hai bên cùng thảo luận giải quyết (thể hiện bằng các phụ lục kèm theo hợp đồng).

- Hợp đồng này làm thành hai bản có giá trị ngang nhau, mỗi bên giữ một bản và có hiệu lực từ ngày ......... tháng ........ năm ......... đến ngày ….. tháng ........ năm ........
Hợp đồng này làm tại ………………, ngày ......... tháng ........ năm .........
Người đề nghị thực hành GIÁM ĐỐC

(Ký tên, ghi rõ họ tên) (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Mẫu 46)

TRUNG TÂM Y TẾ TP. CAO LÃNH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ:......................................	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________	__________________________ …………., ngày … tháng … năm 20…

HỢP ĐỒNG XỬ LÝ CHẤT THẢI Y TẾ

Căn cứ điểm b, điều 31 chương X của Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007 của Bộ Trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế.

Căn cứ vào sự thỏa thuận của hai bên:

Hôm nay, ngày……tháng…….năm………

Tại………………………. …………………………………………………

Chúng tôi gồm có:

- Tên cơ sở/ Tổ chức hành nghề:……………………………………………..

- Địa chỉ …………………………………………………………….

- Điện thoại……………………….

- Tài khoản số……. …………….Mở tại ngân hàng………………………..

- Đại diện là ông (bà)………………………...Chức vụ……………………..

- Giấy uỷ quyền số:……….. ….(nếu có); ngày……tháng……năm…………. Do…………………………………...Chức vụ………………...ký………………
Bên B (Trạm y tế hoặc Phòng khám):

- Tên trạm y tế (hoặc Phòng khám):…………………………………………..

- Địa chỉ …………………………………………………………….

- Điện thoại……………………….

- Tài khoản số……. …………….Mở tại ngân hàng………………………..

- Đại diện là ông (bà)………………………...Chức vụ……………………..

- Giấy uỷ quyền số:……….. ….(nếu có); ngày……tháng……năm…………. Do…………………………………...Chức vụ………………...ký………………

Hai bên thống nhất thỏa thuận nôi dung hợp đồng như sau:

1. Số lần………………………….Trọng lượng chất thải …………………….

2. Lệ phí tiêu hủy:……………..………………………………………............

Điều 2. Địa điểm nhận tiêu hủy chất thải y tế:

Bên A phải tự phân loại rác và tự túc vận chuyển chất thải y tế đến địa chỉ..............................................................................................................................

vào thời gian………giờ…..ngày.......................................

Điều 3. Quyền và nghĩa vụ của bên A:

1. Quyền của bên A: Được hủy chất thải y tế theo đúng quy định;

2. Nghĩa vụ bên A:

2.1. Trả đủ lệ phí hủy rác cho bên B vào các ngày ………………………...;

2.2. Hình thức thanh toán lệ phí:……………………………………………;

2.3. Tôn trọng, chấp hành đúng các quy định của bên B và các quy định khác về bảo đảm an toàn xử lý rác thải y tế.

1.1. Yêu cầu vận chuyển hành chất thải y tế đúng thời gian và địa điểm quy định.

1.2. Từ chối tiêu hủy chất thải y tế nếu như bên A không phân loại rác, không chuyên chở đến đúng địa điểm và thời gian hủy rác theo quy định.

2. Nghĩa vụ của bên B:

Bên B phải có phương tiện chứa rác và hủy rác đúng theo pháp luật quy định về thu gom và xử lý rác thải y tế.

……………………………………………………………………………………………….

1. Bên nào vi phạm hợp đồng, thì phải trả cho bên bị vi phạm tiền phạt vi phạm hợp đồng, chi phí để ngăn chặn hạn chế thiệt hai do vi phạm gây ra.

2. Bên nào đã ký hợp đồng mà không thực hiện hợp đồng hoặc đơn phương đình chỉ hợp đồng mà không có lý do chính đáng thì sẽ bị phạt tới…..% giá trị phần tổng lệ phí đã ký hợp đồng.

Điều 7. Giải quyết tranh chấp hợp đồng:

1. Nếu có vấn đề gì bất lợi các bên phải kịp thời thông báo cho nhau biết và tích cực giải quyết trên cơ sở thỏa thuận bình đẳng, cùng có lợi.

2. Trường hợp các bên không tự giải quyết xong thì thống nhất sẽ khiếu nại tới Tòa án (nêu tên cụ thể).......……………………………………………………..

3. Chi phí cho những hoạt động kiểm tra xác minh và lệ phí Tòa án do bên có lỗi chịu.

Hợp đồng này được làm thành… bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ một bản và có hiệu lực từ ngày …. tháng …. năm……. . Khi hai bên ký kết phụ lục hợp đồng tiêu hủy chất thải y tế thì nội dung của phụ lục hợp đồng tiêu hủy chất thải y tế cũng có giá trị như các nội dung của bản hợp đồng tiêu hủy chất thải y tế này.

Hợp đồng này làm tại .... ………………………….ngày .... tháng .... năm .....