ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
1. Địa danh.
2. Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám, chữa bệnh.
(Mẫu 27)
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
TRUNG TÂM Y TẾ TPCL
Số: /GKSK-TTYT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
H
Ảnh
(4 x 6cm)
ọ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................
Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............
tại……………………………….
Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......
………………….................…...………………….....…………….……...…
Lý do khám sức khỏe:...............................................................................
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.............................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................…………
…………………………………………………..……………………………………………….
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
|
................. ngày .......... tháng.........năm................
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
1. Nội khoa
a) Tuần hoàn: ............................................................................................................................................
Phân loại .....................................................................................................................................................
b) Hô hấp: .....................................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
c) Tiêu hóa: ..................................................................................................................................................
Phân loại .....................................................................................................................................................
d) Thận-Tiết niệu: ....................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
đ) Cơ-xương-khớp: ................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
e) Thần kinh: ................................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
g) Tâm thần: .................................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
2. Ngoại khoa: ........................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
3. Sản phụ khoa: ..................................................................................................................................
Phân loại ......................................................................................................................................................
4. Mắt:
- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: ....................
Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ....................
- Các bệnh về mắt (nếu có): ..........................................................................................................
- Phân loại: ..................................................................................................................................................
5. Tai-Mũi-Họng
- Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.............................m
Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.............................m
- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….….......…………
- Phân loại: .................................................................................................................................................
6. Răng-Hàm-Mặt
- Kết quả khám: + Hàm trên:..........................................................................................................
+ Hàm dưới: .......................................................................................................
- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)..............................................................................
- Phân loại:.....................................................................................................................................................
7. Da liễu: .....................................................................................................................................................
Phân loại:..................................................................................................................................................
|
..............................................................................................................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..............................................................................................................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..............................................................................................................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
|
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký
của Bác sỹ
|
1. Xét nghiệm máu:
a) Công thức máu: Số lượng HC: .....................................................................................
Số lượng Bạch cầu: .......................................................................
Số lượng Tiểu cầu:.........................................................................
b) Sinh hóa máu: Đường máu: ............................................................................................
Urê:..................................................................... Creatinin:.........................................................
ASAT (GOT):.......................................... ALAT (GPT): ...........................................
c) Khác (nếu có):...............................................................................................................................
|
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
|
2. Xét nghiệm nước tiểu:
a) Đường: ...............................................................................................................................................
b) Prôtêin: ..............................................................................................................................................
c) Khác (nếu có): .............................................................................................................................
|
................................................
................................................
................................................
|
3. Chẩn đoán hình ảnh:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
|
................................................
................................................
................................................
|
IV. KẾT LUẬN SỨC KHỎE:
1. Phân loại sức khỏe: 1 ........................................................................................
2. Các bệnh tật (nếu có): 2 ...................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
TP. Cao lãnh, ngày..... tháng.... năm 20...
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
1. Phân loại sức khỏe theo loại I hoặc II hoặc III hoặc IV hoặc V theo quy định tại Quyết định số: 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.
2. Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.
(Mẫu 28)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
____________________________
I. Sơ lược lý lịch:
- Họ và tên: ........................................................................, Bí danh: ....................
- Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................., Nam/Nữ:....................
- Nơi sinh: ........................................................................., Dân tộc: .....................
- Thường trú tại: .....................................................................................................
.................................................................................................................................
- Nghề nghiệp: ........................................................................................................
- Đơn vị công tác hiện nay (nếu là cán bộ, công chức):..........................................
.................................................................................................................................
II. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ:
Tên trường hoặc cơ sở đào tạo, bồi dưỡng
|
Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng
|
Từ tháng, năm
đến tháng, năm
|
Hình thức đào tạo, bồi dưỡng
|
Văn bằng, chứng chỉ
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
|
|
...../..... - ...../......
|
|
|
* Ghi chú:
- Hình thức đào tạo, bồi dưỡng bao gồm: Chính qui, tại chức, chuyên tu .....
- Văn bằng bao gồm: Tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp,....
III. Quá trình làm việc:
Từ tháng, năm đến tháng, năm
|
Đã làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Khen thưởng:
Tháng, năm
|
Nội dung và hình thức khen thưởng
|
Cấp quyết định
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Kỷ luật:
Tháng, năm
|
Lý do và hình thức kỷ luật
|
Cấp quyết định
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người khai XÁC NHẬN
Tôi xin can đoan về những lời khai Bản lý lịch này do ..................................
trong bản lý lịch này là đúng sự thật tự khai tại ................................................
và chịu trách nhiệm trước pháp luật. là đúng sự thật.
..........., ngày..... tháng...... năm ...... ĐƠN VỊ ..............................................
(ký tên, ghi rõ họ tên) ........, ngày ..... tháng ...... năm ......
(ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(Mẫu 29)
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
TRUNG TÂM Y TẾ TP. CAO LÃNH
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
_______________
Số: /GXNTH-TTYT
|
__________________________
Tp.Cao Lãnh, ngày … tháng … năm 20…
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: | 
