1. Tên đơn vị:…………………………………………………….………………………………………………
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………………………..
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
A.
|
Đối với cơ sở khám chữa bệnh đăng ký mới.
|
|
1.
|
Công văn đề nghị theo mẫu C65b-HD (bản chính)
|
|
2.
|
Mẫu số 02-C65 (bản chính)
|
|
3.
|
Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong khám, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt (bản sao có chứng thực)
|
|
4.
|
Danh sách họ tên, ghi rõ chuyên khoa và chữ ký mẫu của bác sỹ được phân công khám, chữa bệnh và cấp giấy C65-HD (bản chính)
|
|
5.
|
Giấy giới thiệu của cơ sở khám, chữa bệnh (bản chính), CMND.
|
|
I.
|
Đối với bệnh viện công lập, bổ sung thêm:
|
|
1.
|
Quyết định thành lập Bệnh viện của Bộ, ngành có thẩm quyền ban hành (bản sao có chứng thực)
|
|
2.
|
Quyết định xếp hạng Bệnh viện (bản sao có chứng thực)
|
|
II.
|
Đối với Bệnh viện ngoài công lập, bổ sung thêm:
|
|
1.
|
Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn do Bộ, ngành có liên quan ban hành (bản sao có chứng thực)
|
|
2.
|
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (bản sao có chứng thực)
|
|
3.
|
Giấy chứng nhận đăng ký thuế (bản sao có chứng thực)
|
|
4.
|
Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (bản sao có chứng thực)
|
|
III.
|
Đối với phòng khám ngoài công lập, bổ sung thêm:
|
|
1.
|
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (bản sao có chứng thực)
|
|
2.
|
Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (bản sao có chứng thực)
|
|
3.
|
Giấy chứng nhận đăng ký thuế (bản sao có chứng thực)
|
|
B.
|
Đối với cơ sở khám chữa bệnh sau lần đăng ký mới. (cấp ngay trong ngày làm việc)
|
|
1.
|
Mẫu số 02-C65 cho cơ sở KCB sau lần đăng ký mới hoặc Mẫu số 03-C65 cho cơ sở KCB bổ sung trong năm (bản chính)
|
|
2.
|
Giấy giới thiệu của cơ sở KCB (bản chính), CMND.
|
|
3.
|
Danh sách NLĐ được cấp C65 Mẫu 04-C65 file dữ liệu nếu là C65-HD1 hoặc cuống quyển nếu là C65-HD2 của đợt nhận trước cùng các tờ C65 bị hỏng và cấp sai
|
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)