PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
tải về 0.5 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- II. THÀNH PHẦN THAM GIA
- IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
- V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
|
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1.Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………………………………… 2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại:………………………………. Email (nếu có):………………………………… 4. Fax: ………………………………………………………………………………………… II. THÀNH PHẦN THAM GIA 1. Thành phần đoàn thẩm định: 2. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định:
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Các văn bản khác có liên quan…..
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế. Nhận xét: …………………………………………… 2. Tổ chức bộ máy: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô... được tổ chức như sau: a) Bộ phận quản lý: - Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có); - Ban giám đốc (nếu có); - Các phòng Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, tài chính... (nếu có). b) Bộ phận chuyên môn: Bao gồm các khoa/phòng chuyên khoa theo các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
…………………………………………… 3. Nhân sự : Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn (Thạc sỹ; BSCKII; BS và BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng và KTV), nhân viên khác.
Nhận xét: …………………………………………… 5. Cơ sở vật chất: 5.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí như sau: Nhà A (01): Tầng 1: Diện tích …..m2, gồm: Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm: ……………………………………… Nhà …. (….): ……………………………………… a) Hệ thống điện: b) Hệ thống cấp nước: c) Hệ thống thông tin liên lạc: d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy: 5.2. Điều kiện vệ sinh môi trường: a) Hệ thống xử lý nước thải: b) Hệ thống thoát nước: . c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế: Nhận xét: …………………………………………… 6. Thiết bị y tế: Liệt kê các thiết bị y tế Nhận xét: …………………………………………… 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn: 8. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến. V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận. 2. Kiến nghị (nếu có). 3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có). Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định. 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Địa danh 4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. 2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ). 4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa. 5 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình. 1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương 2 Chữ viết tắt tên của đơn vị trình 3 Địa danh. 4 Tên của người phụ trách việc cấp CCHN (Trưởng phòng quản lý hành nghề hoặc Phòng nghiệp vụ y) 5 Ghi rõ tên của người được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. 6 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 7 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ). 8 Ghi cụ thể chuyên khoa bổ sung hoặc thay đổi trong phạm vi hoạt động chuyên môn 1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần. 2 Địa danh 1 Địa danh. 2 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành. 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. 5 Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 4 Địa danh. 5 Tên của người đăng ký thực hành. 6 Ghi rõ họ, tên và trình độ chuyên môn theo văn bằng của người được giao nhiệm vụ hướng dẫn thực hành. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 4 Địa danh 5 Địa điểm ký kết hợp đồng. 6 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 7 Ghi rõ họ, tên của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 8 Họ và tên người đăng ký thực hành. 9 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh 10 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 1 Ghi rõ tên khoa/bộ phận chuyên môn nơi thực hành. 2 Ghi cụ thể nhiệm vụ chuyên môn của người đề nghị thực hành. 3 Ghi rõ số giờ làm việc trong ngày hoặc trong tuần hoặc làm việc trong giờ hành chính 4 Ghi rõ mức phí, hình thức và thời hạn thanh toán 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Địa danh 4 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 6 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. 7 Giống như mục 2 8 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm… 9 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành 10 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh. 1 Địa danh 2 Tên trường kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh. 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Giống như mục 2. 5 Ngôn ngữ tiếng Việt hoặc tiếng nước ngoài đăng ký kiểm tra hoặc công nhận. Trường hợp đăng ký nhiều ngôn ngữ thì cần ghi rõ ngôn ngữ nào đăng ký kiểm tra, ngôn ngữ nào đăng ký công nhận không phải kiểm tra 6 Liệt kê các giấy tờ gửi theo đơn đối với từng trường hợp theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 22 Thông tư này. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận. 2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở thực hiện việc công nhận. 4 Địa danh 5 Giống như mục 2 6 Ghi rõ biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt (Ví dụ: đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc sang tiếng Việt hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc, tiếng Anh sang tiếng Việt). 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động 4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Giống như mục 3 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận. 2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận. 3 Địa danh 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 3 Địa danh 4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động 5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 1 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế); 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động; 3 Chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động; 4 Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động; 5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14; 6 Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35; 7 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động; 8 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 9 Địa danh. 1 Tên cơ quan tiến hành thẩm định 2 Địa danh Каталог: files -> DuthaoVBPL -> 2016 files -> VIỆn chăn nuôi trịnh hồng sơn khả NĂng sản xuất và giá trị giống của dòng lợN ĐỰc vcn03 luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệp hà NỘI 2014 files -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH files -> PHỤ LỤC 2 TỔng hợp danh mục tài liệu tham khảO files -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì files -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng files -> 1. Mục tiêu đào tạo: Mục tiêu chung 2016 -> BỘ VĂn hóA, thể thao và du lịch số: /bc-bvhttdl cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam DuthaoVBPL -> Các xã, phường, thị trấn thuộc khu vực biên giới đất liền nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam tải về 0.5 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|