Mẫu Quyết định bổ sung hoặc thay đổi

UBND 1………. SỞ Y TẾ Số:…… /QĐ - ....2....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ……3…… , ngày tháng năm 20…

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số …../2015/TT-BYT ngày tháng năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Xét đề nghị của .............................⁴................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/ bà

Họ và tên: ⁵………………….…………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh ………………….………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………

Chỗ ở hiện nay: ⁶………………………………………………………………………

Văn bằng chuyên môn: ⁷ ………………………………………………………………

Số chứng chỉ hành nghề KBCB đã cấp:……… Ngày cấp:…/…../20… Nơi cấp:………

Phạm vi hoạt động chuyên môn được điều chỉnh: ⁸…………….…………

1. 
   Bác sỹ chuyên khoa nội tổng hợp, bác sỹ gia đình: Khám bệnh, chữa bệnh nội khoa, không làm thủ thuật chuyên khoa.
   
2. 
   Bác sỹ chuyên khoa thuộc hệ nội: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội tim mạch, nội hô hấp, hồi sức cấp cứu ...
   
3. 
   Bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm, kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học): Chuyên khoa xét nghiệm.
   
4. 
   Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm: Chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm.
   
5. 
   Bác sỹ chuyên khoa ngoại, chuyên khoa thuộc hệ ngoại: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại hoặc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại tiêu hóa, thần kinh, tiêu hóa, hô hấp...
   
6. 
   Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm mỹ.
   
7. 
   Bác sĩ y học dự phòng: phát hiện và xử trí các bệnh thông thường; xử trí ban đầu một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng;
   
8. 
   Bác sĩ y học cổ truyền, y sĩ y học cổ truyền, lương y: Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
   
9. 
   Người hành nghề bằng bài thuốc gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng bài thuốc gia truyền.
   
10. 
    Y sỹ: tham gia sơ cứu ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh thông thường theo quy định tại Thông tư liên tịch số 10/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 27/5/2015 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ Quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp bác sỹ, bác sỹ y học dự phòng, y sỹ.
    
11. 
    Điều dưỡng:
    
    1. 
       Điều dưỡng: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y
       
    2. 
       Người có bằng y sỹ đa khoa, y sỹ sản nhi, y sỹ y học cổ truyền và các đối tượng khác có bằng trung cấp y trở lên đã có thời gian hành nghề điều dưỡng ít nhất là 12 tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 thì thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.
       
12. 
    Hộ sinh: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.
    
13. 
    Kỹ thuật viên: Kỹ thuật viên gây mê hồi sức; kỹ thuật viên vật lý trị liệu - phục hồi chức năng hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm hoặc kỹ thuật viên chuyên khoa khác.
    
14. 
    Người hành nghề bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền.
    
15. 
    Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế: Khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế.
    
16. 
    Người làm việc tại khoa hoặc đơn vị kiểm soát nhiễm khuẩn đồng thời trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh thì phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa đó (VD: nếu trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội thì ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội).
    
17. 
    Đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là: “khám bệnh, chữa bệnh đa khoa”. Nếu những đối tượng này có thêm bằng chuyên khoa sẽ bổ sung thêm vào phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề.
    

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Họ và tên:…………………………………………. Nam, nữ:

Sinh ngày……tháng…….năm

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:

Chứng minh thư nhân dân số:…………………… Nơi cấp:

Ngày………..tháng………..năm

Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………..; Di động…………………………..

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?:

Họ và tên: ................................................ Bí danh:

Tên thường gọi:

Sinh ngày……….tháng………….năm ...……….Tại:

Nguyên quán:

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:

Dân tộc:………………………………… Tôn giáo:

Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp)

Thành phần bản thân hiện nay:

Trình độ văn hoá:…………………………..Ngoại ngữ:

Trình độ chuyên môn: ………………………….. Loại hình đào tạo……………………

Chuyên ngành đào tạo: …………………..…………………………..……………………

Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ........ tháng …....năm

Nơi kết nạp:

Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày ......... tháng ....... năm:

Nơi kết nạp:

Tình hình sức khoẻ:………………….Cao 1m……..……Cân nặng:…...……kg

Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn:

Cấp bậc:………………………Lương chính hiện nay:

Ngày nhập ngũ:………….. .............Ngày xuất ngũ:

Lý do:

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: ......................................Tuổi .............Nghề nghiệp

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

Họ và tên mẹ:…………………......…..Tuổi:……….Nghề nghiệp

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT

(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)

Họ và tên vợ hoặc chồng:...........................................Tuổi:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc:

Chỗ ở hiện nay:

Họ và tên các con:

1) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

2) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

3) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

4) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

5) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Kỷ luật:

LỜI CAM ĐOAN

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

2. Địa chỉ:

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ........1........, ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ngày, tháng, năm sinh:

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp:

Chỗ ở hiện nay: ³

Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: ⁴

Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành: ⁵

Thời gian đăng ký thực hành:

Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị.

Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.