B. CẤP SỔ, GHI SỔ BHXH ĐỐI VỚI CÁN BỘ XÃ

1.1 Hồ sơ gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (hoặc lý lịch đảng viên)

- QĐ phục viên, xuất ngũ, lý lịch quân nhân và xác nhận của Ban chỉ huy quân sự huyện về việc không nhận trợ cấp một lần theo các Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008, Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ (nếu trước khi làm việc hưởng SHP theo NĐ 09/CP có thời gian công tác trong quân đội)

- Các Quyết định bổ nhiệm, QĐ hưởng lương hoặc sinh hoạt phí

- Tờ khai tham gia BHXH (mẫu A01-TS)

- Danh sách cấp sổ BHXH (mẫu 04-SBH)

1.2 Trách nhiệm thực hiện

- Trường hợp cán bộ xã có thời gian công tác từ 01/01/1998 nhưng chưa được cấp sổ BHXH do Bảo hiểm xã hội huyện cấp sổ BHXH.

Bảo hiểm xã hội huyện hướng dẫn đơn vị và người lao động (NLĐ) khi kê khai Tờ khai tham gia BHXH phải khai đúng chức danh theo quy định tại NĐ 09/1998/NĐ-CP; NĐ 121/2003/NĐ-CP và NĐ 92/2009/NĐ-CP của Chính phủ quy định về chức danh, số lượng, một số chế độ chính sách đối với cán bộ, công chức ở xã, phường, thị trấn. Khi nhập quá trình tham gia BHXH để in Tờ rời sổ BHXH, cán bộ thu hoặc cấp sổ thẻ phải nhập đúng chức danh theo quy định.

- Trường hợp cán bộ xã có thời gian công tác trước 01/01/1998 nhưng chưa được cấp sổ BHXH do Bảo hiểm xã hội thành phố thực hiện: khi tiếp nhận hồ sơ, cán bộ tiếp nhận có trách nhiệm hướng dẫn đơn vị và người lao động khai Tờ khai theo đúng quy định nêu trên.

2. Ghi lại chức danh trong sổ BHXH đối với cán bộ xã

- Bảo hiểm xã hội huyện rà soát lại việc cấp sổ BHXH, nếu sổ đã cấp ghi chưa đúng hoặc chưa đủ chức danh theo quy định, thì hướng dẫn đơn vị cung cấp hồ sơ gốc, để kiểm tra và ghi lại chức danh công việc cho đúng.

- Khi ghi tiếp quá trình tham gia BHXH phải ghi đúng chức danh, không ghi tắt, ghi thiếu hoặc không đúng chức danh.

Lưu ý: Chức danh được ghi lại trong sổ BHXH phải phù hợp với chức danh được phân công đảm nhiệm trong hồ sơ cán bộ.

- Người lao động có thời gian công tác trong quân đội, công an nhân dân đã phục viên, xuất ngũ trước ngày 15/12/1993 và không hưởng trợ cấp nghỉ việc một lần theo quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005, Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005, Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008, Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng chính phủ.

- Công Nhân, viên chức nhà nước chưa hưởng trợ cấp nghỉ việc một lần hoặc bảo hiểm xã hội một lần, được điều động về xã giữ chức danh theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP.

Lưu ý: Bệnh binh đang hưởng trợ cấp hàng tháng không được tính bổ sung thời gian công tác trong quân đội với thời gian công tác ở xã để tính là thời gian công tác hưởng BHXH. Trường hợp đã tính bổ sung thì phải thực hiện ghi giảm thời gian trong quân đội trong sổ BHXH, nếu đã giải quyết chế độ hưu trí hoặc trợ cấp BHXH một lần, thực hiện điều chỉnh hoặc thu hồi.

3.2.1 Trường hợp cộng nối thời gian trong quân đội:

- Lý lịch quân nhân, quyết định phục viên (hoặc xuất ngũ)

- Xác nhận của Ban chỉ huy quân sự huyện về việc không hưởng trợ cấp nghỉ việc một lần theo quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008, Quyết định số 62/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

- Sổ BHXH

- Công văn đề nghị tính bổ sung thời gian công tác trong quân đội của thủ trưởng đơn vị.

Lưu ý: Khi tiếp nhận hồ sơ, nếu trường hợp hồ sơ đề nghị cộng nối với hồ sơ tham gia BHXH (sổ BHXH) không khớp về thông tin các nhân như: ngày tháng năm sinh, tên, chữ đệm.... Cán bộ tiếp nhận hướng dẫn Đơn vị có văn bản giải trình, xác nhận về nhân thân đúng kèm theo giấy tờ chứng minh nhân thân đúng của NLĐ thì mới thực hiện tiếp nhận

3.2.2 Trường hợp cộng nối thời gian là công nhân, viên chức nhà nước:

- Hồ sơ gốc liên quan đến quá trình công tác tại các cơ quan nhà nước: Lý lịch gốc; Quyết định tuyển dụng; Quyết định nâng lương, xếp lương; Quyết định thuyên chuyển công tác (nếu công tác ở nhiều đơn vị)

- Quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền điều động về công tác tại xã, phường, thị trấn

- Quyết định tiếp nhận, bổ nhiệm giữ các chức danh theo quy định tại NĐ 09/1998/NĐ-CP

- Sổ BHXH

- Công văn đề nghị tính bổ sung thời gian công tác của thủ trưởng đơn vị.

PHẦN III

TIẾP NHẬN HỒ SƠ VỀ CÔNG TÁC THANH TOÁN TRỰC TIẾP

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

I. Căn Cứ Pháp Lý

1. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;

2. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

3. Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

4. Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;

5. Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QD-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng GĐ BHXH Việt Nam

MỨC CHI PHÍ BÌNH QUÂN TẠI CÁC TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT  ÁP DỤNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (Mẫu 07/BHYT):

• 
  Ghi rõ lý do chưa được hưởng BHYT, cần nói rõ quá trình điều trị đã được hưởng BHYT chưa, thời gian khám và điều trị, nơi khám và điều trị, tổng số tiền đề nghị thanh toán.
  
• 
  Hồ sơ giám định có chi phí tại nhiều bệnh viện, yêu cầu lập riêng hồ sơ từng bệnh viện với các hóa đơn chứng từ hợp lệ kèm theo.
  

3. Biên lai viện phí, hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính (bản gốc): phải có đầy đủ chữ ký, dấu xác nhận phù hợp chỉ định và thời gian điều trị.

4. Giấy ra viện, giấy phẫu thuật (đối với nội trú), sổ y bạ (đối với ngoại trú) - bản photo.

5. Đơn thuốc, phiếu khám, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thủ thuật, phẫu thuật….(bản photo): Yêu cầu phải có dấu của cơ sở KCB và ngày khám, ngày chỉ định phải phù hợp với chứng từ thanh toán.

6. Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có) (bản photo).

7.Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục trong các trường hợp hưởng dịch vụ kỹ thuật (DKTC), thuốc chống ung thư, thải ghép.

8. Trong trường hợp người bệnh không tự đến thanh toán, người làm thủ tục thanh toán hộ phải xuất trình: chứng minh thư nhân dân của bệnh nhân; giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận đại diện hợp pháp cho người bệnh. Riêng trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục chỉ mang theo giấy tờ xác định là cha(mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

* HỒ SƠ KHÁM CHỮA BỆNH Ở NƯỚC NGOÀI có thêm bản dịch công chứng sang tiếng việt toàn bộ hồ sơ liên quan đến KCB và văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB ở nước ngoài hoặc quyết định cử đi học tập, công tác nước ngoài của cấp có thẩm quyền.

* HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH MÀ NGƯỜI BỆNH BỊ TAI NẠN KHI THAM GIA GIAO THÔNG: Thành phần hồ sơ như trên và để nhận biết hồ sơ này cán bộ tiếp nhận chú ý: đọc phần chẩn đoán trong giấy ra viện, hay sổ y bạ. Nếu thấy phần chẩn đoán ghi bị ngã gãy tay, chân, chấn thương sọ não, ….thì hỏi rõ người bệnh bị ngã khi tham gia giao thông hay bị ngã do tai nạn sinh hoạt?

• 
  Nếu ngã do tai nạn sinh hoạt hướng dẫn viết đơn trình bày sự việc.
  
• 
  Nếu ngã do tai nạn giao thông yêu cầu cung cấp biên bản xác minh TNGT là không vi phạm pháp luật.
  
• 
  Nếu bệnh nhân không cung cấp được biên bản xác minh TNGT thì hướng dẫn họ viết đơn trình bày yêu cầu ghi rõ: ngày giờ xảy ra tai nạn; địa điểm xảy ra tai nạn để căn cứ vào đó BHXH quận, huyện, thành phố nơi tiếp nhận hồ sơ có căn cứ gửi đi xác minh TNGT (tại Điểm b, Khoản 3, Điều 2, Thông tư 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011: sau 3 tháng kể từ cơ quan BHXH gửi xác minh nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông thì cơ quan BHXH thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị tại nạn không vi phạm pháp luật về giao thông)
  
• 
  2.3 Quy Trình
  

- Kiểm tra xem hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc loại nào trong số 3 loại hồ sơ trên để hướng dẫn lập bộ hồ sơ

- Khi cập nhật vào phần một cửa, ghi thêm tên bệnh viện vào mục tên người nộp và mục tên hồ sơ.

* Lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:

1 - Đối với các giấy tờ chỉ cần bản photo cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu với bản gốc, đóng dấu “ ĐÃ ĐỐI CHIẾU BẢN GỐC”, ghi ngày đối chiếu, ký và ghi rõ họ tên trên các giấy tờ đó.

2- Thời gian tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.

3- Biên lai thu viện phí, hóa đơn phải đúng theo quy định của Bộ Tài chính và nếu đi KCB ở một bệnh viện thì biên lai thu viện phí phải giống nhau. ( nếu có cả biên lai thu viện phí hợp lệ, và có cả phiếu thu đã đóng dấu đã thu tiền thì phiếu thu này sẽ không hợp lệ phải cầm đến nơi KCB để đổi lại thành biên lai thu viện phí đúng quy định của bộ Tài Chính).

4- Với hóa đơn bán lẻ (tiền mua thuốc, vật tư..)phục vụ KCB phải đổi thành hóa đơn tài chính nếu số tiền > 200.000 đồng.

5- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra kỹ những bản pho to, nếu chứng từ nào khi photo bị mờ (chú ý nhất đó là hóa đơn, biên lai tài chính) thì phải yêu cầu photo lại hoặc tô đậm lại bằng bút mực cho rõ số như trên bản gốc.

6- Hồ sơ KCB ở các tỉnh khác, trung tâm đa tuyến thì hướng dẫn người nộp photo thêm 01 bộ để gửi đi giám định.

- Kiểm tra đối chiếu với bản gốc, ký xác nhận trên các loại giấy tờ có bản photo kèm theo hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT và ghi phiếu hẹn cho người nộp.

- Khi phát hiện hồ sơ đề nghị thanh toán có thiếu sót, cán bộ TNHS phải hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân tới thanh toán và phải chịu trách nhiệm nếu không hướng dẫn cho khách hàng một cách đầy đủ, rõ ràng chỉ nhận hồ sơ khi nào đảm bảo đúng, đủ theo yêu cầu. (Ghi số điện thoại của khách hàng để tiện liên lạc khi cần bổ sung giấy tờ).

- Bàn giao hồ sơ cho bộ phận giám định.

Bộ phận giám định tại BHXH quận, huyện:

* Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận TNHS, kiểm tra tính đúng đắn, đầy đủ của hồ sơ.

* Tiến hành vào mã hồ sơ quản lý theo BHXH quận, huyện đó. Sau khi vào mã hồ sơ:

+ Nếu cơ sở KCB thuộc BHXH Thành phố quản lý hoặc cơ sở KCB không ký hợp đồng với BHXH nhưng nằm trên địa bàn BHXH quận, huyện khác trong thành phố Hà Nội, cơ sở KCB thuộc ngoại tỉnh, trung tâm GĐBHYT và thanh toán đa tuyến quản lý thì chuyển hồ sơ photo lên Phòng NV giám định để gửi đi giám định.

+ Nếu cơ sở KCB thuộc BHXH quận, huyện mình quản lý hoặc cơ sở KCB không ký hợp đồng với BHXH nhưng nằm trên địa bàn BHXH quận, huyện mình quản lý thì GĐV của quận huyện đó có trách nhiệm làm giám định.

Chú ý: Nếu hồ sơ bệnh nhân bị tai nạn khi tham gia giao thông chưa có xác minh của cơ quan công an thì quận huyện phải làm công văn gửi đi xác minh TNGT và công văn này phải kẹp cùng bộ hồ sơ khi gửi đi giám định.

- Xác nhận tình trạng hồ sơ trên phần mềm một cửa điện tử.

-Tiếp nhận hồ sơ từ quận huyện cập nhật vào phần mềm một cửa.

-Sau khi có Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT tiến hành xử lý kết quả:

* Trường hợp số tiền BHYT thanh toán > 7.000.000 đ với BHXH quận, > 3.600.000 huyện. tiến hành tiếp các bước ( 3a → 4a → 5 )

Trả tờ kết quả thông báo giám định chi phí KCB BHYT cho quận huyện, yêu cầu gửi hồ sơ gốc lên để Phòng Nghiệp Vụ Giám Đinh BHXH TP Hà Nội làm đề xuất thanh toán.

- Phòng KH-TC nhận hồ sơ từ Phòng Nghiệp vụ Giám định kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ.

- Trình ký lãnh đạo, đóng dấu đã thẩm định.

- Chuyển trả hồ sơ về Phòng Nghiệp vụ Giám định.

- Xác nhận bàn giao trên phần mềm một cửa.

Bước 4a: Phòng Nghiệp vụ Giám định:

- Nhận hồ sơ từ Phòng KH- TC.

- Chuyển hồ sơ cho Giám định quận huyện.

- Xác nhận trên phần mềm một cửa.

- Nhận hồ sơ mà phòng Nghiệp vụ đã làm đề xuất thanh toán

- Thông báo cho đối tượng đến nhận tiền và chi trả.

- Xác nhận tình trạng hồ sơ trên phần mềm một cửa.

• 
  Tiếp nhận tờ phiếu kết quả giám định chi phí KCB BHYT từ Phòng nghiệp vụ giám định để làm đề xuất thanh toán dưới quận huyện.
  
• 
  Cập nhận tình trạng hồ sơ trên phần mềm một cửa
  

- Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận Giám định, kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ.

- Trình ký lãnh đạo, đóng dấu đã thẩm định.

- Thông báo cho đối tượng đến nhận tiền và chi trả.

- Cập nhật tình trạng hồ sơ trên phần mềm một cửa.

Hồ sơ tiếp nhận tại BHXH TP Hà Nội

-
Khách hàng
Sơ đồ:

B1

Phòng Giám định BHYT

- Kiểm tra xem hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc loại nào trong số 3 loại hồ sơ trên để hướng dẫn lập bộ hồ sơ.

- Khi cập nhật vào phần một cửa điện tử phải ghi rõ tên cơ sở KCB đã điều trị cho bệnh nhân vào mục tên người nộp và mục tên hồ sơ.

* Lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:

• 
  Đối với các giấy tờ chỉ cần bản photo cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu với bản gốc, đóng dấu “ ĐÃ ĐỐI CHIẾU BẢN GỐC”, ghi ngày đối chiếu, ký và ghi rõ họ tên trên các bản photo.
  
• 
  Thời gian tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.
  
• 
  Biên lai thu viện phí, hóa đơn phải đúng theo quy định của Bộ Tài chính và nếu đi KCB ở một bệnh viện thì biên lai thu viện phí phải giống nhau. (nếu có cả biên lai thu viện phí hợp lệ, và có cả phiếu thu đã đóng dấu đã thu tiền thì phiếu thu này sẽ không hợp lệ phải cầm đến nơi KCB để đổi lại thành biên lai thu viện phí đúng quy định của Bộ Tài Chính).
  
• 
  Với hóa đơn bán lẻ (tiền mua thuốc, vật tư..) phục vụ KCB nếu có số tiền > 200.000 đồng phải xuất trình hóa đơn tài chính.
  
• 
  Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra kỹ những bản pho to, nếu chứng từ nào khi photo bị mờ (chú ý nhất đó là hóa đơn, biên lai tài chính) thì phải yêu cầu photo lại hoặc tô đậm lại bằng bút mực cho rõ số như trên bản gốc.
  
• 
  Hồ sơ KCB ở các tỉnh khác, trung tâm đa tuyến thì hướng dẫn người nộp photo thêm 01 bộ để gửi đi giám định.
  

- Khi phát hiện hồ sơ đề nghị thanh toán có thiếu sót, cán bộ TNHS phải hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân tới thanh toán và phải chịu trách nhiệm nếu không hướng dẫn cho khách hàng một cách đầy đủ, rõ ràng chỉ nhận hồ sơ khi nào đảm bảo đúng, đủ theo yêu cầu. ( xin số điện thoại của khách hàng để tiện liên lạc khi cần bổ sung giấy tờ).

- Bàn giao hồ sơ cho Phòng giám định BHYT. (Phòng NVGĐ 2)

Bước 2: Phòng Nghiệp vụ Giám định

- Đối với cán bộ phụ trách công tác thanh toán trực tiếp.

+ Khi bộ phận tiếp nhận giao hồ sơ, cập nhật hồ sơ trên phần mềm một cửa điện tử đồng thời nhận hồ sơ.

+ Tiến hành vào mã hồ sơ. Sau khi vào mã hồ sơ:

• 
  Nếu cơ sở KCB thuộc BHXH Thành phố quản lý thì chuyển hồ sơ cho giám định viên (GĐV) thuộc các Phòng Nghiệp vụ giám định BHYT của BHXH Thành phố thực hiện giám định.
  
• 
  Nếu cơ sở KCB thuộc BHXH quận, huyện quản lý; hoặc cơ sở KCB không ký hợp đồng với BHXH nhưng nằm trên địa bàn BHXH quận, huyện thì chuyển hồ sơ cho GĐV tại BHXH quận, huyện để thực hiện giám định.
  
• 
  Nếu cơ sở KCB thuộc ngoại tỉnh, Trung tâm Đa tuyến (TTĐT) thì làm công văn gửi đi BHXH các tỉnh, TTĐT để nhờ giám định hộ.
  
• 
  Nếu hồ sơ bệnh nhân bị tai nạn khi tham gia giao thông chưa có xác minh của cơ quan công an thì làm công văn gửi đi xác minh TNGT: Trường hợp là hồ sơ nội tỉnh thì gửi cho GĐV; hồ sơ ngoại tỉnh, TTĐT thì làm công văn gửi đi BHXH các tỉnh, TTĐT để nhờ giám định hộ.
  

Khi nhận được thông báo có hồ sơ giám định tại cơ sở KCB do mình phụ trách, GĐV có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ để thực hiện giám định và trả kết quả giám định theo đúng thời gian đã quy định

- Phòng KH-TC nhận hồ sơ từ Phòng Nghiệp vụ Giám định (NVGĐ1, NVGĐ2), kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ.

- Trình ký lãnh đạo, đóng dấu đã thẩm định.

- Chuyển sang bộ phận chi tiền.

- Thông báo cho đối tượng đến nhận tiền và chi trả.

- Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm một cửa điện tử.

1. Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trường hợp bệnh nhân bị tai nạn giao thông nếu không có biên bản xác minh không vi phạm của cơ quan công an cấp huyện trở lên thì cơ quan BHXH phải gửi đi xác minh của cơ quan công an, tại Điểm b, Khoản 3, Điều 2, Thông tư 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011: sau 3 tháng kể từ cơ quan BHXH gửi xác minh nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông thì cơ quan BHXH thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị tại nạn không vi phạm pháp luật về giao thông). Trên thực tế có khi người nộp không khai mình bị tai nạn khi tham gia giao thông, nhưng sau này kết quả giám định trả về, giám định viện trả lời bệnh nhân bị tai nạn giao thông (nếu là hồ sơ nội tỉnh chậm nhất là 40 ngày, 60 ngày đối với hồ sơ ngoại tỉnh) thì khi đó cơ quan BHXH mới gửi đi xác minh của cơ quan công an. Như vậy tổng thời gian giải quyết một hồ sơ sẽ là 40 ngày /60 ngày + 3 tháng.

2. Trên thực tế phát sinh những hồ sơ thanh toán trực tiếp giám định viện tại quận huyện có thể giải quyết ngay dưới quận huyện mà không cần gửi hồ sơ lên thành phố, nhưng khi tiếp nhận thì cán bộ một cửa không thể phát hiện ra nên việc tick hồ sơ có thể nhầm.

3. Khi bệnh nhân khám chữa bệnh tại 2 bệnh viện trở lên phải tách hồ sơ và thanh toán theo từng hồ sơ tại từng cơ sở khám chữa bệnh

4.Việc rút phơi bệnh án để thực hiện giám định ở một số bệnh viện mất

nhiều thời gian do vậy không đảm bảo tiến độ thanh toán.

5. Tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế, Bộ tài chính, mức chi phí bình quân tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT được quy định theo hạng bệnh viện. Tuy nhiên tại ví dụ số 1, điểm 3, khoản II về mức chi trả chi phí KCB BHYT, Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 1 năm 2010 của Tổng Giám Đốc BHXH Việt Nam lại hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí KCB căn cứ theo tuyến chuyên môn kỹ thuật để thực hiện thanh toán.

6. Hồ sơ thanh toán trực tiếp quận huyện gửi đi giám định sau khi có kết quả giám định về không thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT nhưng thời gian giải quyết hồ sơ vẫn như bình thường.

7. Với hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT đều phải đợi sau khi có kết quả giám định về mới biết được hồ sơ đấy gửi trả kết quả giám định về cho quận huyện làm đề xuất thanh toán hay quận huyện phải gửi hồ sơ lên thành phố làm đề xuất thanh toán chứ không phải ngay từ khi tiếp nhận hồ sơ là biết hồ sơ nào phải làm đề xuất trên TP, hồ sơ nào làm đề xuất dưới quận huyện.

8. Hiện tại quy trình phần mềm một cửa đang xây dựng tất cả hồ sơ các quận huyện đều đẩy vào phòng NVGĐ 2 mà không chia theo quận huyện phòng 1, 2 quản lý. Phòng NVGĐ 2 đã phản ánh với phòng CNTT nhưng hiện tại vẫn chưa sửa được. Quy trình xây dựng bị lỗi nên hồ sơ hay bị treo.