Số: 2056/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do Hạnh phúc

1. Họ, tên:…………………………. Nơi ở hiện nay……………………….....….

Lý do biết: ……………………………………………………………………….….

2. Họ, tên:…………………………. Nơi ở hiện nay………………………….….

Lý do biết: ……………………………………………………………………….….

Khai tại ……………………………………………………………………….…….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhậncủa Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ngày….. tháng….. năm 200…..
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:……………………………….………... Nam, nữ:………………………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………. …

Quê quán: ……………………………………………………………………..…….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là……………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ……………………………………………

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:……………….. ….

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………. ….

Quê quán: ………………………………………………………………………..….

Vào Đảng: ……………………………………Chính thức:…………………….. …

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày….. tháng….. năm ……………….

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f….) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………........

Về gia đình từ ngày….. tháng….. năm ……………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):…………………….

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước……………

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

………………………………………………………………………..................…

Đã từ trần ngày……. tháng…. năm…. tại…………………………………………

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ:…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………........................

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …. năm…. tháng

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ngày….. tháng….. năm 200…..
BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP…):……………………………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………

……………………………………………………………………………………

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………..

……………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…... tháng…… năm……, đơn vị (c, d, e, f):……………………………

Tái ngũ ngày…... tháng…… năm……………………………………..

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………….

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:………………………………………

2-…………………………………… sinh:………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 2B

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Sinh năm……………….. Quê quán:……………………………………………

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:……………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):…………………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………………….

Tái ngũ ngày……. tháng…… năm:…………………………………...

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………...

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K……………………………

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:…………………………………………….

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):………………. Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:……….

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………..………………….

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:………………………………………

2-…………………………………… sinh:………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …. năm…. tháng

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 3A

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………. Quê quán: ………………………………………………………………..………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………….

Vào Đảng:………………………… Chính thức:………………………………..

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………….. ………...……………………………………………………………………………

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………………………………….

Về gia đình từ ngày ….. tháng….. năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):………………………………………….

…………………………………………………………………………………..……

Lý do khi về gia đình:…………………………………………………………...

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………… hiện nay:………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ………………………

…………………………………………………………………………………..…

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ………………………………………

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………..…

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 3B

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Năm sinh ……………….. từ trần……………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………. Chính thức:………………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………….

Được vào đơn vị………………………………………………………………...

Do cấp nào quản lý (ghi rõ) …………………………………………………...

Về gia đình từ ngày….. tháng… năm…………………………………………...

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………..

………………………………………………………………………………..…

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………………..… hiện nay:………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………...

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:……….. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 04

huyện………………. tỉnh (thành phố) ……………………..

Tên tôi là:……………………..………….………... Năm sinh:………………..

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Là………………………….. của Ông (Bà) ……………………………………..

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà) …………………………………………… quan hệ với đối tượng là …………………………………………………………………….…..

Hộ khẩu thường trú tại xã (phường) …………… huyện (quận) ……………….. tỉnh (thành phố) ……………………………………………………..

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.