Mẫu Quyết định bổ sung hoặc thay đổi
phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT
Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
UBND 1……….
SỞ Y TẾ
Số:…… /QĐ - ....2....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……3…… , ngày tháng năm 20…
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh
đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số …../2015/TT-BYT ngày tháng năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Xét đề nghị của .............................4................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/ bà
Họ và tên: 5………………….…………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh ………………….………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………
Chỗ ở hiện nay: 6………………………………………………………………………
Văn bằng chuyên môn: 7 ………………………………………………………………
Số chứng chỉ hành nghề KBCB đã cấp:……… Ngày cấp:…/…../20… Nơi cấp:………
Phạm vi hoạt động chuyên môn được điều chỉnh: 8…………….…………
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Ông/bà có tên tại Điều 1 và …… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
GIÁM ĐỐC
(ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 5
Mã ký hiệu phôi chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
STT
|
Tỉnh/Tp thuộcTW
|
Ký hiệu số phôi
|
STT
|
Tỉnh/Tp thuộcTW
|
Ký hiệu số phôi
|
1
|
Bộ Y tế
|
BYT
|
33
|
Khánh Hòa
|
KH
|
2
|
Hà Nội
|
HNO
|
34
|
Kiên Giang
|
KG
|
3
|
Hải Phòng
|
HP
|
35
|
Kon Tum
|
KT
|
4
|
Đà Nẵng
|
ĐNA
|
36
|
Lai Châu
|
LCH
|
5
|
TP. Hồ Chí Minh
|
HCM
|
37
|
Lâm Đồng
|
LĐ
|
6
|
An Giang
|
AG
|
38
|
Lạng Sơn
|
LS
|
7
|
Bà Rịa Vũng Tàu
|
BRVT
|
39
|
Lào Cai
|
LCA
|
8
|
Bắc Giang
|
BG
|
40
|
Long An
|
LA
|
9
|
Bắc Kạn
|
BK
|
41
|
Nam Định
|
NĐ
|
10
|
Bạc Liêu
|
BL
|
42
|
Nghệ An
|
NA
|
11
|
Bắc Ninh
|
BN
|
43
|
Ninh Bình
|
NB
|
12
|
Bến Tre
|
BTR
|
44
|
Ninh Thuận
|
NT
|
13
|
Bình Định
|
BĐ
|
45
|
Phú Thọ
|
PT
|
14
|
Bình Dương
|
BD
|
46
|
Phú Yên
|
PY
|
15
|
Bình Phước
|
BP
|
47
|
Quảng Bình
|
QB
|
16
|
Bình Thuận
|
BTH
|
48
|
Quảng Nam
|
QNA
|
17
|
Cà Mau
|
CM
|
49
|
Quảng Ngãi
|
QNG
|
18
|
Cần Thơ
|
CT
|
50
|
Quảng Ninh
|
QNI
|
19
|
Cao Bằng
|
CB
|
51
|
Quảng Trị
|
QT
|
20
|
Đắc lắc
|
ĐL
|
52
|
Sóc Trăng
|
ST
|
21
|
Đắc Nông
|
ĐNO
|
53
|
Sơn La
|
SL
|
22
|
Điện Biên
|
ĐB
|
54
|
Tây Ninh
|
TNI
|
23
|
Đồng Nai
|
ĐNAI
|
55
|
Thái Bình
|
TB
|
24
|
Đồng Tháp
|
ĐT
|
56
|
Thái Nguyên
|
TNG
|
25
|
Gia Lai
|
GL
|
57
|
Thanh Hóa
|
TH
|
26
|
Hà Giang
|
HAG
|
58
|
Thừa Thiên Huế
|
TTH
|
27
|
Hà Nam
|
HNA
|
59
|
Tiền Giang
|
TG
|
28
|
Hà Tĩnh
|
HT
|
60
|
Trà Vinh
|
TV
|
29
|
Hải Dương
|
HD
|
61
|
Tuyên Quang
|
TQ
|
30
|
Hậu Giang
|
HAUG
|
62
|
Vĩnh Long
|
VL
|
31
|
Hòa Bình
|
HB
|
63
|
Vĩnh Phúc
|
VP
|
32
|
Hưng Yên
|
HY
|
64
|
Yên Bái
|
YB
|
PHỤ LỤC 6
Phạm vi hoạt động chuyên môn
ghi trên chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT
Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
-
Bác sỹ chuyên khoa nội tổng hợp, bác sỹ gia đình: Khám bệnh, chữa bệnh nội khoa, không làm thủ thuật chuyên khoa.
-
Bác sỹ chuyên khoa thuộc hệ nội: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội tim mạch, nội hô hấp, hồi sức cấp cứu ...
-
Bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm, kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học): Chuyên khoa xét nghiệm.
-
Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm: Chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm.
-
Bác sỹ chuyên khoa ngoại, chuyên khoa thuộc hệ ngoại: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại hoặc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại tiêu hóa, thần kinh, tiêu hóa, hô hấp...
-
Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm mỹ.
-
Bác sĩ y học dự phòng: phát hiện và xử trí các bệnh thông thường; xử trí ban đầu một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng;
-
Bác sĩ y học cổ truyền, y sĩ y học cổ truyền, lương y: Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
-
Người hành nghề bằng bài thuốc gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng bài thuốc gia truyền.
-
Y sỹ: tham gia sơ cứu ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh thông thường theo quy định tại Thông tư liên tịch số 10/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 27/5/2015 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ Quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp bác sỹ, bác sỹ y học dự phòng, y sỹ.
-
Điều dưỡng:
-
Điều dưỡng: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y
-
Người có bằng y sỹ đa khoa, y sỹ sản nhi, y sỹ y học cổ truyền và các đối tượng khác có bằng trung cấp y trở lên đã có thời gian hành nghề điều dưỡng ít nhất là 12 tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 thì thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.
-
Hộ sinh: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.
-
Kỹ thuật viên: Kỹ thuật viên gây mê hồi sức; kỹ thuật viên vật lý trị liệu - phục hồi chức năng hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm hoặc kỹ thuật viên chuyên khoa khác.
-
Người hành nghề bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền.
-
Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế: Khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế.
-
Người làm việc tại khoa hoặc đơn vị kiểm soát nhiễm khuẩn đồng thời trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh thì phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa đó (VD: nếu trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội thì ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội).
-
Đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là: “khám bệnh, chữa bệnh đa khoa”. Nếu những đối tượng này có thêm bằng chuyên khoa sẽ bổ sung thêm vào phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề.
PHỤ LỤC 7
Mẫu Sơ yếu lý lịch
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh mầu
4x6cm
(có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch)
SƠ YẾU LÝ LỊCH
TỰ THUẬT
Họ và tên:…………………………………………. Nam, nữ:
Sinh ngày……tháng…….năm
Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:
Chứng minh thư nhân dân số:…………………… Nơi cấp:
Ngày………..tháng………..năm
Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………..; Di động…………………………..
Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?:
Số hiệu:…………………………
Ký hiệu:…………………………
Họ và tên: ................................................ Bí danh:
Tên thường gọi:
Sinh ngày……….tháng………….năm ...……….Tại:
Nguyên quán:
Nơi đăng ký thường trú hiện nay:
Dân tộc:………………………………… Tôn giáo:
Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp)
Thành phần bản thân hiện nay:
Trình độ văn hoá:…………………………..Ngoại ngữ:
Trình độ chuyên môn: ………………………….. Loại hình đào tạo……………………
Chuyên ngành đào tạo: …………………..…………………………..……………………
Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ........ tháng …....năm
Nơi kết nạp:
Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày ......... tháng ....... năm:
Nơi kết nạp:
Tình hình sức khoẻ:………………….Cao 1m……..……Cân nặng:…...……kg
Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn:
Cấp bậc:………………………Lương chính hiện nay:
Ngày nhập ngũ:………….. .............Ngày xuất ngũ:
Lý do:
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên bố: ......................................Tuổi .............Nghề nghiệp
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
Họ và tên mẹ:…………………......…..Tuổi:……….Nghề nghiệp
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT
(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)
Họ và tên vợ hoặc chồng:...........................................Tuổi:
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc:
Chỗ ở hiện nay:
Họ và tên các con:
1) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:
2) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:
3) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:
4) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:
5) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:
QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN
Từ tháng năm
đến tháng năm
| Làm công tác gì? | Ở đâu? | Giữ chức vụ gì? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT
Khen thưởng:
Kỷ luật:
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./.
......,ngày……tháng……năm……
Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Người khai ký tên
Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường
PHỤ LỤC 8
Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
……2…, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 9
Mẫu đơn đề nghị thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........1........, ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ......................................2.....................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp:
Chỗ ở hiện nay: 3
Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: 4
Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành: 5
Thời gian đăng ký thực hành:
Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị.
Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |