Mẫu số 07/BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: BHXH.………………………………………………
Họ và tên người bệnh: ……………………….. giới tính……………sinh ngày ……./…./…….
Địa chỉ: ……………………………………………………….Số điện thoại …………………………
Mã thẻ BHYT
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ ……./…./….. đến ……../…./…….
|
Nơi đăng ký KCB ban đầu: …………………………………………………………………
Nơi khám chữa bệnh: …………………………………………………………………………
Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):……………………………………………
Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………
Số tiền đề nghị thanh toán: ………………………………………………………
Bằng chữ ………………………………………………………………………………………
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Chứng từ kèm theo gồm:
1 …………………………...……………………2…………………………………………………
2 ………………………………...………………4………………………………………………
3 ………………………………...………………6..….……………………………………………
Người tiếp nhận hồ sơ
(ký, họ tên)
|
…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người đề nghị
(ký, họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |