Mẫu số 07/bhyt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc giấY ĐỀ nghị thanh toán trực tiếP
tải về 10.23 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- Người đề nghị
| Mẫu số 07/BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP Kính gửi: BHXH.……………………………………………… Họ và tên người bệnh: ……………………….. giới tính……………sinh ngày ……./…./……. Địa chỉ: ……………………………………………………….Số điện thoại …………………………
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ………………………………………………………………… Nơi khám chữa bệnh: ………………………………………………………………………… Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):…………………………………………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………… Số tiền đề nghị thanh toán: ……………………………………………………… Bằng chữ ……………………………………………………………………………………… Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Chứng từ kèm theo gồm: 1 …………………………...……………………2………………………………………………… 2 ………………………………...………………4……………………………………………… 3 ………………………………...………………6..….……………………………………………
Каталог: uploads -> bieu-mau uploads -> Như mọi quốc gia trên thế giới, bhxh việt Nam trong những năm qua được xem là một trong những chính sách rất lớn của Nhà nước, luôn được sự quan tâm và chỉ đạo kịp thời của Đảng và Nhà nước uploads -> Tác giả phạm hồng thái bài giảng ngôn ngữ LẬp trình c/C++ uploads -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng uploads -> TRƯỜng đẠi học ngân hàng tp. Hcm markerting cơ BẢn lớP: mk001-1-111-T01 uploads -> TIÊu chuẩn quốc gia tcvn 8108 : 2009 iso 11285 : 2004 uploads -> ĐỀ thi học sinh giỏi tỉnh hải dưƠng môn Toán lớp 9 (2003 2004) (Thời gian : 150 phút) Bài 1 bieu-mau -> TRƯỜng đẠi học sư phạm hà NỘI 2 danh môc c¸c c ng tr×nh khoa häc Hµ Néi 2016 toán học ts. Trần văn bằNG bieu-mau -> Giao nhận hồ SƠ BẢo hiểm xã HỘI bieu-mau -> TÊn cơ SỞ y tế Mẫu số: C65-hd bieu-mau -> TRƯỜng đẠi học sư phạm hà NỘI 2 danh môc c¸c c ng tr×nh khoa häc Hµ Néi 2016 toán học ts. Trần văn bằNG tải về 10.23 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|