B
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
ngày ..../..../2011 của BHXH Việt Nam)
Ảnh
3 x 4
ẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: __________________________
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in ho1.:__________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/__, [04]. Dân tộc:___, [05]. Quốc tịch:________________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:___________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:__________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________, di động: ________________________
[09]. CMT số:_________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:_______________________
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___________ ngày ___/___/____ có hiệu lực từ ngày ___/___/__ loại hợp đồng _________________________
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ______________________________________________
[12]. Nơi làm việc:___________________________________________________________
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ________________________________________
[14]. Lương chính: _________________________,
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV_, [15.2]. TNN_, [15.3]. TNVK__, [15.4]. Khác _____________
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):_________________________________
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):__________________________________
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ______________
_______________________________________________
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_______________________________________
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ...... tháng ....... năm .........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
-
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH
CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm
|
Đến tháng năm
|
Diễn giải
|
Căn cứ đóng
|
Tỷ lệ đóng (%)
|
BHXH
|
BHTN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ
Mẫu số: D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
ộc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tôi tên là (viết chữ in hoa có dấu):....................................................................
- Mã số quản lý:...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:..........................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../...........
- Đơn vị:........................................................................................................
Nội dung:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
..............., ngày ..... tháng ..... năm ...........
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Tên đơn vị:
|
Mã đơn vị:
|
|
Điện thoại liên hệ:
|
Số:…… tháng ….. năm …...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Mã số
|
Ngày sinh
|
Nữ
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, điều kiện, nơi làm việc
|
Mức đóng cũ
|
Mức đóng mới
|
Từ tháng, năm
|
Đến tháng,năm
|
Không trả thẻ
|
Đã có sổ BHXH
|
Ghi chú
|
Tiền lương
|
Phụ cấp
|
Tiền lương
|
Phụ cấp
|
CV
|
TN VK (%)
|
TN nghề (%)
|
CV
|
TN VK (%)
|
TN nghề (%)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.1
|
Lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.2
|
Mức đóng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |