Danh mục viết tắt va : Amidan vòm : Végétation Adenoides ĐẶt vấN ĐỀ
tải về 1.17 Mb.
|
| Hình 4 và 5: amidan vòm
(Hình 4 có nguồn từ website http://www.nytimes.com/slideshow/2007/08/01/health/Adenoidremovalseries_index.html) Hình 5: amidan vòm nhìn qua nội soi Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7] 1.2.2. SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA VA VA là tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào bạch cầu. Bình thường VA dày khoảng 2 mm, không cản trở đường thở. VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên diện tiếp xúc rất rộng. Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn khi chúng tái xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn. Tất cả vi khuẩn từ mũi, miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này. Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vào phổi, vi khuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó. Các tế bào bạch cầu chờ sẵn sẽ bắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể. Kháng thể này được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng mũi họng và chống lại vi khuẩn khi tái nhiễm. Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưng thường là viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ VA. Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý. Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào khiến trẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều. Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tiết dịch. Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi. Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ viêm VA. [15, 38].
Nguyên nhân gây viêm V.A phần lớn là các loại virut Adenovirut, Rhinovirut, cúm, á cúm, virut hợp bào đường thở cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hô hấp trên: Hemophylus Influenza, phế cầu, liên cầu, đặc biệt là liên cầu tan huyết nhóm A- loại liên cầu này có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầu thận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp. Những bệnh này hay có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ như thể trạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và bụi bặm, khói hóa chất độc hại từ môi trường sống [2] . 1.3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình. Ở trẻ em, không có viêm VA cấp đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp. Cho nên khi nói viêm VA có nghĩa là viêm VA mạn [1, 4]. 1.3.1. 1. Triệu chứng toàn thân của viêm VA Trẻ bị viêm VA có thể có thể sốt vừa 38 -390C, đôi khi sốt cao đến 400C hoặc không sốt , nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi. Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng, khó ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giật mình, đái dầm, trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúc ngủ, ban ngày trẻ trở nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi. Có thể sưng hạch góc hàm. 1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng - Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên.Lúc đầu nghẹt ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở, trẻ thường há miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín … - Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nước mũi tùy theo khối VA chèn ép. VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng nhiều. Viêm VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên, màu vàng hoặc xanh. - Ho: do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảy xuống từ vòm mũi họng gây viêm họng. - Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy. - Nghe kém. 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể - Có thể có bộ mặt VA nếu viêm lâu ngày: thường xuyên thở miệng, mũi tẹt, trán dô, vòm khẩu cái lõm sâu, hàm răng trên vẫu, vẻ mặt kém nhanh nhẹn. Đây là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ. - Khám mũi: các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ. - Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây mũi đọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống. Vòm họng đầy ra phía trước, khi trẻ khóc, hoặc nói A thì vòm không dính sát được vào thành sau họng. - Khám tai: màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm, hoặc ứ dịch hòm nhĩ nếu có viêm tai giữa. - Ở trẻ lớn và người lớn, nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều dịch mũi bám, VA sùi to và các khe bám đầy mủ. - Sờ vòm: khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn và người lớn có thể sờ được VA. Tuy nhiên động tác này không được làm khi VA đang viêm [8, 13, 16, 20, 47]. 1.3.1.4. Khám VA bằng nội soi Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện nay, có thể khám bằng: Ống nội soi cứng 900 qua đường miệng: đưa đầu ống nội soi ra sau màn hầu, mặt quan sát của ống nội soi hướng lên trên (hướng về phía vòm họng) để quan sát VA. Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám. Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ống nội soi cứng 00 . Có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA. 
Hình 6: VA quan sát qua nội soi đường mũi Nguồn John E., http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview [35] 1.3.1.5. Phân độ quá phát của VA. Phân độ qua phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau [1, 38]: VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nữa trên cửa mũi sau. VA phì đại độ II: VA che lấp nữa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn toàn cửa mũi sau. VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau. Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott [43]: - VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau. - VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau. - VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau. Phân độ quá phát của VA theo wormald và prescott được phê chuẩn bởi Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade Federal de Sergipe. Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [27, 42, 51]. - VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau - VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau - VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau - VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA 1.3.1.6. Biến chứng của viêm VA - Biến chứng gần: viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêm xoang… - Biến chứng xa: viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột… - Bộ mặt VA [1, 47]. 1.4. PHẪU THUẬT NẠO VA 1.4.1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NẠO VA Không có giới hạn về tuổi. - Viêm V.A tái đi tái lại nhiều lần trong năm : ≥ 5 lần/ 1năm. - V.A quá phát gây bít tắc cửa mũi sau. - VA gây biến chứng gần và xa [1, 17, 38].
- Chống chỉ định tuyệt đối: + Có bệnh về máu, bệnh tim nặng, lao tiến triển. - Chống chỉ định tạm thời: + Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng. + Trẻ vừa mới uống thuốt hoặc tiêm phòng dịch…[9] 1.4.3. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NẠO VA Có 3 phương pháp nạo VA: Nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ Mour hoặc La Force. Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa dùng gương soi thanh quản, với dụng cụ Mour hoặc La Force, hoặc đốt hút [27]. Nạo VA gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa, dùng dụng cụ nội soi cứng với dụng cụ cắt hút [1, 17, 18, 34]. 1.4.4. BIÉN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NẠO VA: Chảy máu: đây là biến chứng thường gặp sau nạo VA, thường chảy ít và tự cầm. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp hợp chảy máu nhiều, phải nhét meche mũi sau cầm máu, hiếm hơn có thể phải truyền máu nếu lượng máu mất nhiều. Nhiễm trùng mũi xoang và tai, thường xẩy ra nếu nạo VA khi trẻ đang có sự giảm miễn dịch hoặc đang có bệnh nhiễm trùng lây mà không biết. Thây đổi giọng nói: rất hiếm gặp [47]. 1.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT - Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: - Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật: đánh giá lại kích thước VA và phân độ quá phát của VA. - Đánh giá kết quả phẫu thuật: + Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau). + Khá: độ quá phát VA giảm. + Kém : độ quá phát của VA không giảm.
- Mẫu nghiên cứu: n = 35. - Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nội soi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến tháng 11/2010. 2.1.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH - Các trường hợp viêm VA, khám nội soi có VA quá phát và có chỉ định phẫu thuật nạo VA. - Được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp tê tại chỗ, tư thế ngồi, dùng dụng cụ La Fort. - Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng có đánh giá lại bằng khám lâm sàng và nội soi. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.2.1.1. Về phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng. 2.2.1.2. Các bước tiến hành: - Ghi nhận về các đặc điểm chung. - Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng. - Khảo sát hình ảnh VA bằng nội soi. - Làm các xét nghiệm tiền phẫu. - Tham gia phẫu thuật hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ. - Theo dõi bệnh nhân 1 giờ sau phẫu thuật đối với phẫu thuật. - Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng bằng khám lâm sàng và nội soi. Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước và sau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn.
- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. - Bộ dụng cụ nội soi cứng với ống nôi soi 00, đường kính 2,7 mm và 4 mm. - Bộ dụng cụ phẫu thuật nạo VA với thìa nạo La Force. - Phiếu điều tra.
- Tuổi, giới, địa dư, lý do đến khám. 2.2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ - Tiền sử: + Tình trạng chảy mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian chảy mũi. + Tình trạng ngạt mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian ngạt mũi. + Kết quả điều trị nội khoa trước khi vào viện. + Kết quả phẫu thuật nạo VA trước đó: số lần đã nạo, tình trạng bệnh sau mỗi lần nạo, thời gian tái phát sau mỗi lần nạo. - Bệnh sử: + Thời gian chảy mũi lần này. + Các biểu hiện của ngạt mũi: ngủ ngáy, nghiến răng khi ngủ, thở khụt khịt, tình trạng thở miệng (thường xuyên hay liên tục), tình trạng sặc, nôn khi ăn, bú, tình trạng tinh thần, trí tuệ (lờ đờ, buồn ngủ, kém linh hoạt, học sút…)
+ Triệu chứng cơ năng: tình trạng chảy mũi, tính chất dịch mũi, tình trạng nghẹt mũi, cảm giác vướn ở họng (ghi nhân ở trẻ lớn), chảy mũi xuống thành sau họng, ù tai, nghe kém, đau đầu. + Triệu chứng thực thể: Có bộ mặt VA. Khám mũi: có dịch mũi đọng ở hốc mũi, khảo sát VA qua soi mũi trước, mũi sau bằng banh mũi và gương soi gián tiếp. Khám họng: màn hầu có bị đẩy dồn về phía trước không, tình trạng niêm mạc họng, có dịch mũi từ trên họng chảy xuống không, các hạt lympho thành sau họng có quá phát không. Khám tai: chảy mủ, tình trạng màng nhĩ (màng nhĩ thủng hay kín, lõm, đục, đọng dịch hòm nhĩ…) - Biến chứng của viêm VA: viêm tai giữa, viêm mũi, áp xe thành sau họng, viêm thanh quản, biến chứng khác…. 2.2.3.3. Hình ảnh VA qua nội soi trước mổ - Niêm mạc vòm họng và VA có dịch mủ bám hay không. - Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [42], [51] : - VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau - VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau - VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau - VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
Chỉ nạo VA khi đã kiểm soát tốt tình trạng viêm nhiễm ở vùng mũi họng và không có chống chỉ định khác. Phương pháp nạo: nạo VA gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ La Force. Các bước tiến hành: - Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật nạo VA: đèn Clar, máy hút, ống hút, banh miệng, đè lưỡi, dụng cụ nạo là thìa nạo La Force, kẹp Kocher cong 20 cm để cầm máu, bông cầu có cột dây. - Vô cảm: xịt xylocaine 4% vào mũi và họng 5 phút trước khi phẫu thuật . Trẻ được ngồi vào ghế có người giữ. - Các bước phẫu thuật: + Bước 1: dùng đè lưỡi để bộc lộ miệng và họng. + Bước 2: cho thìa nạo qua khỏi đáy lưỡi, lách sau màn hầu đưa lên nóc vòm. + Bước 3: nạo VA. Mở miệng rỗ của thìa La Force, ấn cho VA lọt vào trong lòng rỗ rồi đậy miệng rỗ lại, phần VA được nạo nằm gọn trong rỗ. Sau đó cũng nạo bên phải và bên trái. + Bước 4: cầm máu. Dùng kẹp kocher kẹp bông cầu có dây đưa vào vòm tại vị trí mới nạo, ép trong 5 phút. + Bước 5: kiểm tra chảy máu. Đè lưỡi, hút sạch máu, kiểm tra xem còn chảy máu không [1, 17]. 2.2.3.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh VA qua nội soi sau mổ 1 tháng Bệnh nhân tái khám trong tình trạng không có viêm đường hô hấp cấp. Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng như trước mổ. Đánh giá lại tình trạng VA qua nội soi: Phân độ quá phát của VA thành 4 độ, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA [42], [51]: VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau VA phì đại độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể và hình ảnh VA qua nội soi của trước và sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời so sánh với các tác giả khác. 2.2.3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng - Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn: + Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau). + Khá: độ quá phát VA giảm. + Kém : độ quá phát của VA không giảm. - Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ quá phát của VA trước mổ. 2.2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu thu thập được xử lý dựa vào phần mềm xử lý số liệu: Epi.info 2002. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1: Số bệnh nhân được nạo VA theo tuổi và giới (n = 35)
Каталог: 2011 2011 -> HƯỚng dẫn viết tiểu luậN, kiểm tra tính đIỂm quá trình môn luật môi trưỜNG 2011 -> Dat viet recovery cứu dữ liệu-hdd services-laptop Nơi duy nhất cứu dữ liệu trên các ổ cứng Server tại Việt Nam ĐC: 1a nguyễn Lâm F3, Q. Bình Thạnh, Tphcm 2011 -> Ubnd tỉnh thừa thiên huế SỞ giáo dục và ĐÀo tạO 2011 -> SỞ TƯ pháp số: 2692 /stp-bttp v/v một số nội dung liên quan đến việc chuyển giao CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> QUỐc hội nghị quyết số: 24/2008/QH12 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> NĐ-cp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc 2011 -> BỘ NỘi vụ CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> Nghị quyết số 49-nq/tw ngàY 02 tháng 6 NĂM 2005 CỦa bộ chính trị VỀ chiến lưỢc cải cách tư pháP ĐẾn năM 2020 2011 -> Ủy ban nhân dân tỉnh bà RỊa vũng tàU 2011 -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố HỒ chí minh độc lập Tự do Hạnh phúc tải về 1.17 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|