Tên cơ sở:
SỔ THEO DÕI XUẤT, NHẬP THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng....
Đơn vị tính: …
Nhà sản xuất:…
Ngày tháng
|
Nơi xuất, nhập
|
Số chứng từ xuất, nhập
|
Số lượng
|
Số lô, hạn dùng
|
Ghi chú
|
Nhập
|
Xuất
|
Còn lại
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu lập sổ thì sổ được đánh số trang từ 01 đến hết, và đóng dấu giáp lai
Mẫu số 5
Tên cơ sở:
Số:
ĐƠN ĐỀ NGHỊ MUA/NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT ĐỂ NGHIÊN CỨU MẶT HÀNG MỚI
Kính gửi:
Căn cứ vào khả năng hoạt động của Công ty, Công ty.....dự kiến nghiên cứu và sản xuất thử mặt hàng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:
STT
|
Tên thuốc dự kiến
|
Thành phần, hàm lượng
|
Dạng bào chế
|
Số lượng sản xuất thử
|
Tên hoạt chất GN/HTT/TC
|
Số lượng nguyên liệu dự kiến để nghiên cứu sản xuất
|
Tổng số lượng NL dự trù
|
Số lượng xin mua/nhập khẩu
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Công ty đề nghị Cục Quản lý Dược xét duyệt cho công ty mua nguyên liệu có chứa hoạt chất gây nghiện/ nguyên liệu có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ nguyên liệu có chứa tiền chất trên tại*:.. .
Công ty cam kết sẽ quản lý và sử dụng nguyên liệu trên theo đúng qui định của quy chế hiện hành
Nơi nhận:
-
- Lưu tại đơn vị
|
......, ngày tháng năm
Người đứng đầu cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)
|
* Trường hợp công ty xin nhập khẩu trực tiếp nguyên liệu: gửi kèm đơn hàng xin nhập khẩu nguyên liệu có chứa hoạt chất gây nghiện/ nguyên liệu có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ nguyên liệu có chứa tiền chất theo quy định tại Thông tư hướng dẫn việc xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc
Mẫu số 6
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT ĐÃ SỬ DỤNG ĐỂ NGHIÊN CỨU MẬT HÀNG MỚI SẢN XUẤT LƯU HÀNH
Kính gửi:
Số lượng nguyên liệu
|
Diễn giải
|
Số lượng nguyên liệu đã sử dụng
|
Số lượng hư hỏng
|
Tồn
|
Tên thuốc
|
Số lô
|
Số lượng thành phẩm
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
-
- Lưu tại đơn vị
|
......, ngày tháng năm
Người đứng đầu cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 7 Đơn vị:
Số:
SỔ THEO DÕI THÔNG TIN CHI TIẾT KHÁCH HÀNG MUA THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
(Tính từ ngày …….. đến ngày ………..)
TT
|
Tên khách hàng
|
Địa chỉ
|
Tên thuốc
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
1.
|
|
|
- .........
|
|
|
|
- .........
|
|
|
|
- .........
|
|
|
|
2.
|
|
|
- .........
|
|
|
|
- .........
|
|
|
|
- .........
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Cục QLD;
- Lưu tại cơ sở
|
......, ngày tháng năm
Cơ sở báo cáo
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 8
Tên cơ sở:
Khoa/phòng :
Số:
PHIẾU LĨNH THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM TIỀN CHẤT
TT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, qui cách
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
Yêu cầu
|
Thực phát
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số:........... khoản
Người lập bảng
|
Ngày......tháng....năm....
Trưởng khoa/phòng
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày....tháng.... năm....
Trưởng khoa dược hoặc
người được uỷ quyền
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Người giao
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Người nhận
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Phiếu lĩnh thuốc thành phẩm gây nghiện, thuốc thành phẩm hướng tâm thần, thuốc thành phẩm tiền chất: tối thiểu phải có 02 bản chính 01 bản lưu tại Khoa Dược, 01 bản lưu tại Khoa điều trị .
Mẫu số 9
Tên cơ sở:
Số:
DỰ TRÙ MUA THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM TIỀN CHẤT
Kính gửi:
TT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
|
Đơn vị tính
|
Phần báo cáo kỳ trước
|
Số lượng dự trù
|
Duyệt
|
Ghi chú
|
Số lượng tồn kho kỳ trước
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
Tổng số
|
Tổng số xuất trong kỳ
|
Tồn kho cuối kỳ
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
-
- Lưu tại cơ sở.
|
Người lập dự trù
|
Ngày ......tháng......năm.......
Người đứng đầu cơ sở
|
Số:…………, Ngày ...... tháng.....năm......
Duyệt bản dự trự này gồm....trang.....khoản
Được mua tại công ty........
Dự trù này có giá trị từ ngày ký ban hành đến hết ngày 31/12/20*...
Cơ quan duyệt dự trù
(ký tên, đóng dấu)
|
- Dự trù này áp dụng cho các cơ sở kinh doanh, sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, thuốc thành phẩm hướng tâm thần, thuốc thành phẩm tiền chất.
- Có thể làm dự trù bổ sung trong năm nhưng cột 4,5,6,7,8,9 phải là những số liệu của thời gian trước ngày làm dự trù
- Dự trù làm thành 4 bản (đơn vị dự trù lưu 1 bản, nơi bán 1 bản, cơ quan duyệt lưu 2 bản)
* Dự trù này có giá trị từ ngày ký ban hành đến hết ngày 31 tháng 12 của năm xin dự trù mua thuốc.
** Đối với các cơ sở khám chữa bệnh: thực hiện đấu thầu thuốc theo qui định của Pháp luật: dự trù có thể được làm sau khi có kết quả đấu thầu, gửi kèm theo kết quả trúng thầu
** Đối với cơ sở KCB: không thực hiện đấu thầu theo qui định của Pháp luật phải ghi rõ đề nghị được mua tại cơ sở nào để cơ quan xét duyệt dự trù xem xét.
Mẫu số 10
Tên cơ sở:
Số:
ĐƠN HÀNG MUA NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:
TT
|
Tên nguyên liệu
|
Đơn vị tính
|
Phần báo cáo kỳ trước
|
Số lượng dự trù
|
Duyệt
|
Ghi chú
|
Số lượng tồn kho kỳ trước
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
Tổng số
|
Tổng số xuất trong kỳ
|
Tồn kho cuối kỳ
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
-
- Lưu tại cơ sở.
|
Người lập dự trù
|
Ngày ......tháng......năm.......
Người đứng đầu cơ sở
|
Mẫu số 11A
Tên cơ sở
Số:....
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)
Kính gửi :
STT
|
Nguyên liệu, thuốc thành phẩm nhập khẩu
|
Số giấy phép nhập khẩu
|
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước
|
Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước
|
Số lượng đã duyệt
|
Số lượng thực nhập
|
Số lô, hạn dùng
|
Ngày nhập hàng về kho
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu nhập hàng:
Tình trạng chất lượng: 1/ Đạt tiêu chuẩn ......... :
2/ Không đạt tiêu chuẩn (nêu cụ thể tình trạng không đạt):
3/ Tình trạng bao bì, nhãn:
Tốt
Không tốt:
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở nhập khẩu
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 11B
Tên cơ sở
Số:....
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC (Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi :
STT
|
Nguyên liệu, thuốc thành phẩm xuất khẩu
|
Số giấy phép xuất khẩu
|
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước
|
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước
|
Số lượng đã duyệt
|
Số lượng thực xuất
|
Số lô, hạn dùng
|
Ngày xuất hàng
|
Cửa khẩu xuất hàng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở xuất khẩu
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 12A
Tên cơ sở
Số:....
Báo cáo nhập khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện / thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất
Kính gửi :
STT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
|
Đơn vị tính
|
Thành phần chính
|
Tên hoạt chất GN/HTT/TC -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều
|
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước
|
Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước
|
Số lượng đã cấp phép
|
Số lượng đã nhập
|
Số lượng đã bán
|
Số lượng tồn kho
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở nhập khẩu
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 12B
Tên cơ sở
Số:....
Báo cáo xuất khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện / thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất
Kính gửi :
STT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
|
Đơn vị tính
|
Thành phần chính
|
Tên hoạt chất GN/HTT/TC -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều
|
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước
|
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước
|
Số lượng đã xuất
|
Tổng số khối lượng hoạt chất GN/HTT/TC tính ra g (kg)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở xuất khẩu
(Ký tên, đóng dấu)
| Mẫu số 13A
Tên cơ sở
Số:
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:
TT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, tên nguyên liệu
|
Đơn vị tính
|
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
Tổng số
|
Số lượng xuất trong kỳ
|
Số lượng hư hao, dôi dư
|
Tồn kho cuối kỳ
|
Ghi chú
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
-
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở báo cáo
(Ký tên, đóng dấu)
|
* Tổng số lượng thuốc của cột 4 và cột 5 phải bằng số lượng ghi ở cột 6.
Mẫu số 13B
Tên cơ sở
Số:
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:
TT
|
Tên nguyên liệu
|
Đơn vị tính
|
Diễn giải
|
Số lượng nguyên liệu sử dụng
|
Tên thuốc thành phẩm
|
Nồng độ, hàm lượng hoạt chất GN/HTT/TC
|
Số đăng ký
|
Số lượng thành phẩm
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
1.
|
………….
|
|
-…..
-…..
|
-…..
-…..
|
-…..
-…..
|
-…..
-…..
|
-…..
-…..
|
1.1
|
Tổng số nguyên liệu sử dụng trong kỳ
|
|
|
1.2
|
Số lượng tồn kho kỳ trước
|
|
|
1.3
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
|
|
1.4
|
Tồn kho cuối kỳ
|
|
|
2.
|
…………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
-
- Lưu taị cơ sở
|
|
Ngày tháng năm
Cơ sở báo cáo
(Ký tên, đóng dấu)
|
* Mẫu này áp dụng cho Cơ sở sản xuất: báo cáo 6 tháng, năm, mỗi lần mua/nhập nguyên liệu thuốc gây nghiện, nguyên liệu thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 14
Sở y tế tỉnh, thành phố:
Số:
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
---------------
|
|
……Ngày tháng năm
|
BÁO CÁO CÔNG TÁC QUẢN LÝ THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Năm:.......
Kính gửi: Cục Quản lý Dược- Bộ Y tế
I. Quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất) trên địa bàn:
1. Số cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):
2. Số cơ sở bán lẻ thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):
3. Số cơ sở y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):
3.1. Số cơ sở trong ngành y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):
3.2. Số cơ sở ngoài ngành y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):
4. Công tác quản lý, sử dụng:
II. Sử dụng, tồn kho thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất)
STT
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế
|
Quy cách đóng gói
|
Đơn vị tính
|
Số lượng tồn kho năm trước
|
Số lượng nhập
|
Số lượng sử dụng
|
Số lượng tồn kho
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Số lượng sử dụng: Là số lượng bán lẻ của cơ sở bán lẻ và số lượng sử dụng trong các cơ sở y tế trên địa bàn.
* Số lượng tồn kho: là số lượng tồn kho tại các cơ sở bán buôn, cơ sở bán lẻ, cơ sở y tế trên địa bàn tại thời điểm báo cáo.
|
Giám đốc Sở Y tế
(Ký tên, đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |