Căn cứ Luật dược số 34/2005-qh-11 ngày 14 tháng 6 năm 2005



tải về 0.59 Mb.
trang5/5
Chuyển đổi dữ liệu25.07.2016
Kích0.59 Mb.
#5989
1   2   3   4   5

Tên cơ sở:


 

 

SỔ THEO DÕI XUẤT, NHẬP THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT

 

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng....



Đơn vị tính: …

Nhà sản xuất:…



Ngày tháng

Nơi xuất, nhập

Số chứng từ xuất, nhập

Số lượng

Số lô, hạn dùng

Ghi chú

Nhập

Xuất

Còn lại

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

 

 

 

 

 

 

 


 

 

* Nếu lập sổ thì sổ được đánh số trang từ  01 đến hết, và đóng dấu giáp lai

 

Mẫu số 5

Tên cơ sở:

Số:


 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ MUA/NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT ĐỂ NGHIÊN CỨU MẶT HÀNG MỚI

 

Kính gửi:



 

Căn cứ vào khả năng hoạt động của Công ty, Công ty.....dự kiến nghiên cứu và sản xuất thử mặt hàng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:



STT

Tên thuốc dự kiến

Thành phần, hàm lượng

Dạng bào chế

Số lượng sản xuất thử

Tên hoạt chất GN/HTT/TC

Số lượng nguyên liệu dự kiến để nghiên cứu sản xuất

Tổng số lượng NL dự trù

Số lượng xin mua/nhập khẩu

Ghi chú

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

Công ty đề nghị Cục Quản lý Dược xét duyệt cho công ty mua nguyên liệu có chứa hoạt chất gây nghiện/ nguyên liệu có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ nguyên liệu có chứa tiền chất trên tại*:.. .


Công ty cam kết sẽ quản lý và sử dụng nguyên liệu trên theo đúng qui định của quy chế hiện hành

 


Nơi nhận:

- Lưu tại đơn vị

......, ngày   tháng    năm

Người đứng đầu cơ sở



(Ký tên, đóng dấu)

 

* Trường hợp công ty xin nhập khẩu trực tiếp nguyên liệu: gửi kèm đơn hàng xin nhập khẩu nguyên liệu có chứa hoạt chất gây nghiện/ nguyên liệu có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ nguyên liệu có chứa tiền chất theo quy định tại Thông tư hướng dẫn việc xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc



Mẫu số 6

Tên cơ sở:

Số:

 

BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT ĐÃ SỬ DỤNG ĐỂ NGHIÊN CỨU MẬT HÀNG MỚI SẢN XUẤT LƯU HÀNH



 

Kính gửi:

 

Số lượng nguyên liệu

Diễn giải

Số lượng nguyên liệu đã sử dụng

Số lượng hư hỏng

Tồn

Tên thuốc

Số lô

Số lượng thành phẩm

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:

-

- Lưu tại đơn vị



......, ngày   tháng    năm

Người đứng đầu cơ sở



(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 7
Đơn vị:

Số:

 

SỔ THEO DÕI THÔNG TIN CHI TIẾT KHÁCH HÀNG MUA  THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT



(Tính từ ngày  …….. đến ngày ………..)

 


TT

Tên khách hàng

Địa chỉ

Tên thuốc

Đơn vị tính

Số lượng

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1.

 

 

- .........

 

 

 

- .........

 

 

 

- .........

 

 

 

2.

 

 

- .........

 

 

 

- .........

 

 

 

- .........

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- Cục QLD;
- Lưu tại cơ sở

......, ngày   tháng    năm

Cơ sở báo cáo



(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 8

 

Tên cơ sở:



Khoa/phòng :

Số:

 

PHIẾU LĨNH THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM TIỀN CHẤT

 


TT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, qui cách

Đơn vị tính

Số lượng

Ghi chú

Yêu cầu

Thực phát

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số:........... khoản

 

Người lập bảng

Ngày......tháng....năm....

Trưởng  khoa/phòng



(ký, ghi rõ họ tên)

 


Ngày....tháng.... năm....

Trưởng khoa dược hoặc

người được uỷ quyền

(ký, ghi rõ họ tên)


Người giao

(ký, ghi rõ họ tên)

 

 



Người nhận

(ký, ghi rõ họ tên)

 

   Phiếu lĩnh thuốc thành phẩm gây nghiện, thuốc thành phẩm hướng tâm thần, thuốc thành phẩm tiền chất: tối thiểu phải có 02 bản chính 01 bản lưu tại Khoa Dược, 01 bản lưu tại Khoa điều trị .



Mẫu số 9

Tên cơ sở:

Số:

DỰ TRÙ MUA THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN, THUỐC THÀNH PHẨM HƯỚNG TÂM THẦN, THUỐC THÀNH PHẨM TIỀN CHẤT

 

Kính gửi:



 

TT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Đơn vị tính

Phần báo cáo kỳ trước

Số lượng dự trù

Duyệt

Ghi chú

Số lượng tồn kho kỳ trước

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Tổng số xuất trong kỳ

Tồn kho cuối kỳ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
-
- Lưu tại cơ sở.

 

Người lập dự trù



Ngày ......tháng......năm.......

Người đứng đầu cơ sở



Số:…………,  Ngày ...... tháng.....năm......

Duyệt bản dự trự này gồm....trang.....khoản

Được mua tại công ty........

Dự trù này có giá trị từ ngày ký ban hành đến hết ngày 31/12/20*...



Cơ quan duyệt dự trù

(ký tên, đóng dấu)

- Dự trù này áp dụng cho các cơ sở kinh doanh, sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, thuốc thành phẩm hướng tâm thần, thuốc thành phẩm tiền chất.

- Có thể làm dự trù bổ sung trong năm nhưng cột 4,5,6,7,8,9 phải là những số liệu của thời gian trước ngày làm dự trù

- Dự trù làm thành 4 bản (đơn vị dự trù lưu 1 bản, nơi bán 1 bản, cơ quan duyệt lưu 2 bản)

* Dự trù này có giá trị từ ngày ký ban hành đến hết ngày 31 tháng 12 của năm xin dự trù mua thuốc.



** Đối với các cơ sở khám chữa bệnh: thực hiện đấu thầu thuốc theo qui định của Pháp luật: dự trù có thể được làm sau khi có kết quả đấu thầu, gửi kèm theo kết quả trúng thầu

** Đối với cơ sở KCB: không thực hiện đấu thầu theo qui định của Pháp luật phải ghi rõ đề nghị được mua tại cơ sở nào  để cơ quan xét duyệt dự trù xem xét.

Mẫu số 10

Tên cơ sở:

Số:

 

ĐƠN HÀNG MUA NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM CÓ CHỨA TIỀN CHẤT



 

Kính gửi:

 

TT

Tên nguyên liệu

Đơn vị tính

Phần báo cáo kỳ trước

Số lượng dự trù

Duyệt

Ghi chú

Số lượng tồn kho kỳ trước

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Tổng số xuất trong kỳ

Tồn kho cuối kỳ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
-
- Lưu tại cơ sở.

 

Người lập dự trù



Ngày ......tháng......năm.......

Người đứng đầu cơ sở



 

Mẫu số 11A

Tên cơ sở

Số:....

 
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC

(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)

 

Kính gửi :



 

STT

Nguyên liệu, thuốc thành phẩm nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước

Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước

Số lượng đã duyệt

Số lượng thực nhập

Số lô, hạn dùng

Ngày nhập hàng về kho

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cửa khẩu nhập hàng:

Tình trạng chất lượng:                1/ Đạt tiêu chuẩn ......... :

                                                2/ Không đạt tiêu chuẩn  (nêu cụ thể tình trạng không đạt):

3/ Tình trạng bao bì, nhãn:         

Tốt                                

Không tốt:                     

 


Nơi nhận: 
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở 

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở nhập khẩu

(Ký tên, đóng dấu)


 

Mẫu số 11B

Tên cơ sở

Số:....                                      

 

BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)

 

Kính gửi :

 

STT

Nguyên liệu, thuốc thành phẩm xuất khẩu

Số giấy phép xuất khẩu

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước

Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước

Số lượng đã duyệt

Số lượng thực xuất

Số lô, hạn dùng

Ngày xuất hàng

Cửa khẩu xuất hàng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận: 
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở 

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở xuất khẩu



(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 12A

Tên cơ sở

Số:....

 
Báo cáo nhập khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện / thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất

 

Kính gửi :

 

STT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Đơn vị tính

Thành phần chính

Tên hoạt chất GN/HTT/TC -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước

Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước

Số lượng đã cấp phép

Số lượng đã nhập

Số lượng đã bán

Số lượng tồn kho

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận: 
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở 

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở nhập khẩu



(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 12B

Tên cơ sở

Số:....

 
Báo cáo xuất khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện / thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần/ thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất

 

Kính gửi :

 

STT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Đơn vị tính

Thành phần chính

Tên hoạt chất GN/HTT/TC -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước

Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước

Số lượng đã xuất

Tổng số khối lượng hoạt chất GN/HTT/TC tính ra g (kg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận: 
- Như trên;
- Lưu taị cơ sở 

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở xuất khẩu



(Ký tên, đóng dấu)

 
Mẫu số 13A

 

Tên cơ sở

Số:

 

BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT



 

Kính gửi:

 

TT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, tên nguyên liệu

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho kỳ  trước chuyển sang

Số lượng nhập trong  kỳ

Tổng số

Số lượng xuất trong  kỳ

Số lượng hư hao, dôi dư

Tồn kho cuối kỳ

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận: 
-
- Lưu taị cơ sở 

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở báo cáo



(Ký tên, đóng dấu)

 

* Tổng số lượng thuốc của cột 4 và cột 5 phải bằng số lượng ghi ở cột 6.



Mẫu số 13B

Tên cơ sở

Số:

 

BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN/ NGUYÊN LIỆU CÓ CHỨA TIỀN CHẤT



 

Kính gửi:

 

TT

Tên nguyên liệu

Đơn vị tính

 Diễn giải

Số lượng nguyên liệu sử dụng

Tên thuốc thành phẩm

Nồng độ, hàm lượng hoạt chất GN/HTT/TC

Số đăng ký

Số lượng thành phẩm

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1.

………….

 

-…..

-…..


-…..

-…..


-…..

-…..


-…..

-…..


-…..

-…..


1.1

Tổng số nguyên liệu sử dụng trong kỳ

 

 

1.2

Số lượng tồn kho kỳ trước

 

 

1.3

Số lượng nhập trong kỳ

 

 

1.4

Tồn kho cuối kỳ

 

 

2.

…………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận: 
-
- Lưu taị cơ sở

 

Ngày   tháng    năm

Cơ sở báo cáo



(Ký tên, đóng dấu)

* Mẫu này áp dụng cho Cơ sở sản xuất: báo cáo 6 tháng, năm, mỗi lần mua/nhập nguyên liệu thuốc gây nghiện, nguyên liệu thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc

Mẫu số 14

Sở y tế tỉnh, thành phố:

Số:


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
---------------


 

……Ngày     tháng      năm   

 

BÁO CÁO CÔNG TÁC QUẢN LÝ THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN HOẶC TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC

Năm:.......

Kính gửi: Cục Quản lý Dược- Bộ Y tế



I. Quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất) trên địa bàn:

1. Số cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):

2. Số cơ sở bán lẻ thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):

3. Số cơ sở y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):

3.1. Số cơ sở trong ngành y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):

3.2. Số cơ sở ngoài ngành y tế sử dụng thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất):

4. Công tác quản lý, sử dụng:

II. Sử dụng, tồn kho thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần (tiền chất)

STT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế

Quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho năm trước

Số lượng nhập

Số lượng sử dụng

Số lượng tồn kho

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Số lượng sử dụng: Là số lượng bán lẻ của cơ sở bán lẻ và số lượng sử dụng trong các cơ sở y tế trên địa bàn.


* Số lượng tồn kho: là số lượng tồn kho tại các cơ sở bán buôn, cơ sở bán lẻ, cơ sở y tế trên địa bàn tại thời điểm báo cáo.

 


 

Giám đốc Sở Y tế

(Ký tên, đóng dấu)


tải về 0.59 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương