Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

Tư vấn di truyền được định nghĩa là “Quá trình mà trong đó các cá nhân hoặc những người có liên quan có nguy cơ về một bệnh di truyền mà có khả năng di truyền được khuyên về hậu quả của bệnh, khả năng xuất hiện bệnh hoặc truyền bệnh, và các biện pháp phòng, tránh hoặc cải thiện tình hình” (Harper 1998).

Hầu hết các bệnh nhân đến với dịch vụ di truyền lâm sàng để có các câu trả lời cho bốn câu hỏi đơn giản sau:

- Chẩn đoán là gì?

- Tại sao lại xuất hiện bệnh, ví dụ: cơ sở di truyền của bệnh là gì?

- Bệnh sẽ xuất hiện lại không, ví dụ: nguy cơ lặp lại? Hoặc nguy cơ đối với các thành viên khác trong gia đình?

- Nếu vậy, có thể làm gì để phòng tránh/giám sát nguy cơ đó, như chẩn đoán trước sinh.

Lời khuyên di truyền là “không trực tiếp”, chẳng hạn: bệnh nhân sẽ không được khuyên về cách hành động phải theo. Một bệnh nhân/một cặp vợ chồng/gia đình cần để có lựa chọn về các giải pháp mà có thể thực hiện được đối với họ, chẳng hạn xét nghiệm di truyền hoặc được theo dõi lâu dài, họ sẽ được cung cấp các thông tin có liên quan cho phép họ đưa ra một chọn lựa và họ sẽ được giúp đỡ và hỗ trợ để thực hiện được quyết định của họ.

Bradley-Smith G, Hope S, Firth HV, Hurst JA. Oxford handbook of Genetics. 2010. Oxford University Press. Oxford New York. 79-87.

- Các rối loạn chuyển hóa hoặc các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) gây nên bởi sự tắc nghẽn (một phần hoặc hoàn toàn) một con đường chuyển hóa thiết yếu của cơ thể. Nhóm bệnh lý này bao gồm rất nhiều các rối loạn khác nhau.

- Điều trị và giám sát các rối loạn chuyển hóa có thể rất phức tạp và nên có sự kết hợp chặt trẽ của các bác sĩ chuyên khoa về chuyển hóa.

- Hầu hết các rối loạn là di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.

- Nhiều các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh biểu hiện ở tuổi sơ sinh hoặc sau đó một thời gian ngắn. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện triệu chứng muộn hơn, hoặc biểu hiện bằng các đợt tái phát.

2. KHAI THÁC TIỀN SỬ VÀ BỆNH SỬ

- Tiền sử gia đình liên quan đến cha mẹ: cùng huyết thống, chủng tộc, tiền sử anh chị em ruột tử vong giai đoạn sơ sinh không giải thích được nguyên nhân, hoặc hội chứng chết đột ngột ở trẻ nhũ nhi…

- Các biểu hiện của rối loạn chuyển hóa ở các lứa tuổi khác nhau:

+ Giai đoạn sơ sinh:

Bú kém, bỏ bú hoặc nôn

Giảm trương lực cơ

Bất thường hô hấp, ngừng thở

Bệnh não tiến triển hoặc co giật

Bệnh cảnh lâm sàng thường nhầm với nhiễm trùng nặng

+ Ở trẻ lớn hơn:

Nôn mất nước nặng tái phát không giải thích được.

Các đợt giống như đột quỵ

Suy gan và thận cấp

Bệnh lý cơ tim

Bệnh lý não và co giật không giải thích được

- Các triệu chứng có thể âm thầm:

Chậm phát triển tinh thần hoặc thoái triển.

Bộ mặt thô bất thường hoặc bất thường xương.

Rối loạn tâm thần.

Bất thường về chuyển hóa sau một thay đổi về chế độ ăn: ví dụ sau khi chuyển sang chế độ ăn đặc, nhịn đói hoặc sau hoạt động thể lực gắng sức.

Thèm hoặc từ chối loại thức ăn nào đó.

3. ĐÁNH GIÁ

- Hệ thần kinh trung ương: kích thích, thay đổi tri giác, rối loạn cử động, giảm trương lực cơ, co giật, hôn mê.

- Các triệu chứng tiêu hóa: bú kém, nôn/mất nước, vàng da kéo dài.

- Chậm phát triển tinh thần, chậm nhận thức và chậm vận động hoặc thoái triển.

- Có toan chuyển hóa không?

- Có hạ đường máu không?

- Có ceton niệu không?

- Có tăng ammoniac máu không?

- Phát hiện các mùi bất thường: như mùi đường cháy trong MSUD, mùi tất thối trong isovaleric academia, mùi mốc trong phenylketonuria.

4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ GIÁM SÁT

4.1. Bước 1

Các xét nghiệm cấp cứu cơ bản và xử trí ban đầu:

- Tạm ngừng ăn các chất có xu hướng gây độc khi có bất thường về chuyển hóa (protein, chất béo, galactose, fructose).

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thu thập bệnh phẩm máu xét nghiệm

+ Đường máu, khí máu, ammoniac, lactate, điện giải đồ, công thức máu, CRP, CK, LDH, SGOT, SGPT, creatinine, ure, đông máu toàn bộ.

+ Bảo quản plasma để phân tích acid amin, acylcarnitine.

+ Thu thập và bảo quản giọt máu thấm trên giấy Guthrie, để khô tại trong điều kiện nhiệt độ phòng để phân tích acid amin và acylcarnitine và có thể chiết tách DNA khi cần.

- Thu thập nước tiểu:

+ Kiểm tra màu sắc, mùi.

+ Tổng phân tích (ceton, đường, protein, pH…).

+ Bảo quản nước tiểu thu thập ở giai đoạn cấp của bệnh (nước tiểu tươi hoặc thấm trên giấy thấm khô) cho các xét nghiệm như: phân tích acid hữu cơ, các xét nghiệm chuyển hóa khác.

- Nếu có chọc dịch não tủy thì bảo quản dịch não tủy ở tủ âm ngay lập tức.

- Bắt đầu bằng truyền dung dịch glucose 10%, 150ml/kg/ngày (10mg / kg / phút, khoảng 60kcal/kg/ngày), bổ sung điện giải thích hợp. Bổ sung glucose với tốc độ này đảm bảo lượng đường được sản xuất bởi gan, và thông thường là đủ cho các bệnh lý giảm dung nạp khi đói như các bệnh dự trữ glycogen hoặc rối loạn chuyển hóa acid béo chuỗi trung gian. Nhưng không đủ cho các trường hợp có sự dị hóa trầm trọng như bệnh lý acid hữu cơ, thiếu hụt chu trình ure. Nhưng lại có xu hướng nguy hiểm cho các bệnh lý mitochondrial (đặc biệt khi thiếu hụt pyruvate dehydrogenase) vì khi bổ sung glucose với tốc độ cao tăng toan chuyển hóa acid lactic. Lợi ích của truyền glucose tốc độ lớn có lợi ích nhiều hơn là nguy cơ nhưng phải kiểm tra đều đặn lactate và tình trạng cân bằng acid base.

- Các xét nghiệm bổ sung khi cần thiết: chẩn đoán hình ảnh sọ não, điện tâm đồ, siêu âm tim nếu cần.

- Các kết quả xét nghiệm cấp cứu nên có trong khoảng từ 30-60 phút. Tại thời điểm này sẽ quyết định các xét nghiệm chuyên sâu và điều trị bổ sung.

Điều trị và chỉ định các xét nghiệm tiếp theo dựa trên kết quả các xét nghiệm ban đầu:

- Nếu các xét nghiệm cấp cứu có bất thường, cần chẩn đoán và điều trị theo hướng phù hợp với các bất thường (được giới thiệu ở các phần riêng):

+ Hạ đường máu.

+ Tăng ammoniac máu.

+ Toan chuyển hóa.

+ Tăng lactate máu.

+ Bệnh lý gan nặng.

Nguyên tắc:

- Đảm bảo năng lượng cần thiết cho mỗi lứa tuổi và cân nặng để tránh dị hóa (ví du: truyền dung dịch glucose 10% khi nghi ngờ thiếu hụt chu trình ure, bệnh lý acid amin, acid hữu cơ máu).

- Các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng thải độc hoặc bổ sung các chất chuyển hóa thiếu được sử dụng theo các chỉ định cụ thể ở bảng 2 (ví dụ: carnitine, arginine, Na-benzoate, vitamine…).

- Lọc máu tại điều trị tích cực có thể được chỉ định nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh do tích tụ các chất chuyển hóa gây độc.

- Nếu các kết quả xét nghiệm cấp cứu ban đầu không có bất thường để định hướng chẩn đoán nhưng vẫn có khả năng mắc RLCHBS:

+ Tiếp tục truyền dung dịch glucose

+ Xem xét lại tiền sử, bệnh sử và các dấu hiệu lâm sàng. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa (có thể qua điện thoại).

+ Sau khi thảo luận, gửi bệnh phẩm để xét nghiệm chuyển hóa đặc hiệu (kết quả nên có trong vòng 24-48 giờ đối với các bệnh RLCHBS có khả năng điều trị.

Giọt máu thấm khô để phân tích acylcarnitine và acid amin

Bệnh phẩm plasma để phân tích acid amin và acylcarnitine

Bệnh phẩm nước tiểu để xét nghiệm acid hữu cơ

+ Giám sát điện giải đồ, glucose, lactate, tình trạng toan kiềm (duy trì Na máu > 135mmol/l để tránh phù não).

1. Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 1-4; and 174.

2. William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GH, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34.

HẠ ĐƯỜNG MÁU TRONG CÁC RỐI LOẠN
CHUYỂN HÓA BẨM SINH

1. ĐỊNH NGHĨA

Glucose máu < 2,6mmol/l (45 mg/dl) ở tất cả các tuổi

Chú ý nồng độ glucose máu 1mmol/l = 18mg/dl

10mg/dl = 0,55mmol/l

Yếu tố cần lưu tâm:

- Ở tuổi sơ sinh: bằng chứng của các nguyên nhân không phải chuyển hóa.

- Bệnh sử: lưu ý hạ đường máu xuất hiện bao lâu sau bữa ăn cuối (hạ đường máu sau ăn, sau nhịn đói), các thuốc, vận động.

- Thăm khám: gan to, suy gan hay xơ gan, dương vật nhỏ, sạm da, lùn?

- Nhu cầu glucose: > 10mg/kg/phút cho thấy có cường insulin (thoáng qua hay vĩnh viễn, trừ khi có mất một cách rõ ràng (ví dụ: qua thận).

- Loại trừ (ở trẻ sơ sinh): nhiễm trùng máu, bệnh toàn thân nặng, nhỏ so với tuổi thai, mẹ tiểu đường.

Các xét nghiệm thích hợp phải được tiến hành trong lúc bệnh nhân có hạ đường máu triệu chứng để xác định nguyên nhân nếu không nhiều chẩn đoán sẽ bị bỏ sót.

- Acid béo tự do + 3-hydroxybutyrate (huyết thanh hoặc huyết tương); ceton (que nhúng). Tăng rõ các acid béo tự do chứng tỏ đang phân hủy lipid và hạ đường máu kết hợp với trạng thái phản ứng với đói. Trong tình huống này, giá trị (thấp) “bình thường” của ceton máu (3-hydroxybutyrate là đủ) thì rất gợi ý một rối loạn oxy hóa acid béo hoặc tổng hợp ceton.

- Acylcarnitine (giọt máu thấm khô hoặc huyết tương): xét nghiệm này để chẩn đoán hầu hết (nhưng không phải tất cả) các rối loạn oxy hóa acid béo và các bệnh lý acid hữu cơ máu khác nhau.

- Hormone (huyết thanh): insulin (bình thường insulin bị ức chế hoàn toàn khi đường máu < 2,6mmol/l 45 mg/dl), cortisol (bình thường > 270nmol/l).

- Lactate (máu, ống NaF): nếu tăng thì chứng tỏ có sự phá hủy gan hoặc giảm phân giải glycogen/tân tạo đường nhưng cũng có thể có sau cơn co giật hoặc khó lấy máu xét nghiệm.

- Một ống dư ra (huyết thanh hoặc huyết tương) cho các xét nghiệm mà quên làm hoặc thất lạc.

- Acid hữu cơ (niệu):  nhiều các rối loạn chuyển hóa gây hạ đường máu.

2.2. Các xét nghiệm khác

- Khí máu, công thức máu, CRP, điện giải đồ, phosphate, chức năng gan/thận, CK, acid uric, triglyceride, tình trạng carnitine, hormone tăng trưởng.

- Amonia (ống máu chống đông EDTA): ví dụ trong phá hủy gan hoặc thiếu hụt glutamate dehydrogenase cường insulin.

- Acid amin (huyết tương)

- Cân nhắc các xét nghiệm độc chất

- C-peptide

- Hạ đường máu ở trẻ đẻ non thường do vấn đề thích nghi và có thể không cần tiến hành nhiều các xét nghiệm.

- Nguyên nhân thường gặp nhất của hạ đường máu dai dẳng ở trẻ sơ sinh là do rối loạn hormon, ví dụ: cường insulin hoặc suy tuyến yên.

- Hạ đường máu do cường insulin kết hợp với nồng độ thấp của các acid béo tự do và thể ceton do ức chế phân hủy lipid.

- Các rối loạn về điều hòa (ví dụ: hạ đường máu tăng ceton, bệnh dự trữ glycogen type III, suy yên sau năm đầu của cuộc sống) gây nên hạ đường máu và sinh ceton rất mạnh một cách đặc biệt.

- Các thiếu hụt sử dụng acid béo (vận chuyển carnitine, oxy hóa acid béo, tạo ceton) được đặc trưng bởi hạ đường máu, tăng nồng độ các acid béo tự do và thể ceton thấp trong thời gian dị hóa lipid.

- Khiếm khuyết tân tạo đường (ví dụ: bệnh dự trữ glycogen type I) có hạ đường máu nặng kết hợp với toan lactate, thể ceton có thể thấp hoặc tăng.

Ceton “bình thường” (thấp) hoặc tăng không đáng kể		Acid béo tự do thấp: cường insulin,  giảm các hormone điều hòa ngược
		Các acid béo tự do tăng rất cao: rối loạn oxy hóa acid béo và sinh ceton.
Ceton tăng cao		“hạ đường máu tăng ceton”, các bệnh acid hữu cơ máu,  các hormone điều hòa ngược (sau năm đầu của cuộc sống), các bệnh dự trữ glycogen type III và 0, khiếm khuyết phân giải ceton.
Lactate tăng (>2 mmol/l)	Không có gan to	Các bệnh acid hữu cơ máu, khiếm khuyết ly giải thể ceton, khiếm khuyết chuỗi hô hấp tế bào, các rối loạn oxy hóa acid béo chuỗi dài (đặc biệt LCHAD)
	Gan to đơn thuần	Các bệnh dự trữ glycogen, các khiếm khuyết tân tạo đường.
Bệnh lý gan		Không dung nạp fructose, khiếm khuyết chuỗi hô hấp tế bào, các rối loạn oxy hóa acid béo chuỗi dài, tyrosinemia type I.

4. ĐIỀU TRỊ

- Truyền glucose TM 7-10mg/kg/phút (glucose 10%: 110 - 150ml/kg/ngày), giữ đường máu  5,5mmol/l (100mg/dl).

- Nếu cần tiêm TM thì không nên tiêm quá 200mg/kg (glucose 20%: 1ml/kg).

- Khi có các kết quả xét nghiệm đặc hiệu thì điều trị nguyên nhân cho thích hợp.

- Khi nhu cầu cao truyền glucose > 10mg/kg/phút hoặc insulin không bị ức chế hoàn toàn tại thời điểm có hạ đường máu thì chứng tỏ có bất thường và gợi ý nguyên nhân là cường insulin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 5-6.

2. William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GF, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34.

3. Grunewald S, Davison J, Martinelli D, Duran M and Dionisi-Vici C. Emergency diagnosis procedures and emergency treatment. In: Blau N, Duran M, Gibson KM, Dionisi-Vici C. (eds) Physician’s guide to the diagnosis, treatment, and follow-up of inherited metabolic diseases. Springer London New York, 2014: 714.

- Các trị số bình thường:

pH: 37-7,43

PaO₂: 70-100mmHg (9,3-13,3kPa)

PaCO₂:27-40mmHg (3,6-5,3 kPa)

HCO₃^- (động mạch): 21-28mmol/l

Khoảng chống anion = Na⁺-Cl^- + HCO₃-

- Toan chuyển hóa được đặc trưng bởi giảm pH, HCO₃^- và PaCO₂.

* Là biểu hiện của:

- Các dạng khác nhau của toan ống thận tiên phát (=RTA, các dạng di truyền khác nhau)

- Bệnh Fanconi-Bickel (glycogenosis type XI do thiếu hụt glucose transporter Glut2; gây nên toan ống thận, acid amin niệu, phosphate niệu, glucose niệu, hạ đường máu lúc đói).

- Hội chứng Lowe (hội chứng thận não mắt: toan ống thận, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, giảm trương lực cơ).

- Osteopetrosis (toan ống thận, thay đổi đặc hiệu ở xương).

- Cystinosis

* Là triệu chứng kèm theo của:

- Tyrosinaemia type I

- Không dung nạp fructose di truyền

- Bệnh dự trữ glycogen type I (glycogen storage disease type I)

- Các bệnh mitochondrial

- Bệnh acid methylmalonic máu (phá hủy thận mạn tính)

4. TOAN CHUYỂN HÓA DO TÍCH TỤ CÁC ANION HỮU CƠ

Khoảng chống anion tăng > 16mmol/l

- Nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn máu

- Tình trạng giáng hóa quá mức

- Thiếu oxy tổ chức

- Mất nước

- Ngộ độc

- Lactate máu

- Ceton máu (3-hydroxybutyrate)

- Acid hữu cơ niệu

- Acid amin máu

- Tình trạng carnitine (tự do và toàn phần)

- Acylcarnitine (giọt máu thấm khô)

4.3. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn chuyển hóa tiên phát

Ceton	Lactate	Các acid hữu cơ khác	Glucose máu	NH3	Gợi ý chẩn đoán
+-++	(n-) ++	++	Khác nhau	n-	Bệnh acid hữu cơ máu (methylmalonic, propionic, isovaleric)
+++	n	++	Khác nhau	n-	Thiếu oxothiolase
+++	n-	++	Tăng	Thấp	Tiểu đường
n-++	+++	Khác nhau	Khác nhau	n-	Các bệnh chuỗi hô hấp tế bào, thiếu pyruvat dehydrogenase
n-++	++	Khác nhau	Thấp	n	Các rối loạn tân tạo đường hoặc dự trữ glycogen
Thấp	n-++	+	Thấp	n-	Các thiếu hụt oxy hóa acid béo

n: bình thường

5. SINH THỂ CETON

Sinh ceton là đáp ứng sinh lý của tình trạng đói, dị hóa hoặc chế độ ăn sinh ceton. Ở một số trẻ, sinh ceton kết hợp với buồn nôn và nôn; nôn “ceton máu” ở trẻ bú mẹ có đường máu bình thường thì hiếm và gây nên bởi rối loạn chuyển hóa tiên phát. Sinh ceton dai dẳng ở các trường hợp hiếm là chỉ báo có thiếu hụt giáng hóa ceton. Sinh ceton kết hợp với các bất thường chuyển hóa khác thường gặp trong các rối loạn tổn thương chuyển hóa ty thể (đặc biệt các bệnh acid hữu cơ máu nhưng cũng gặp trong các rối loạn chuỗi hô hấp tế bào). Chẩn đoán phân biệt bao gồm tiểu đường. Ceton niệu ở trẻ sơ sinh thường là dấu hiệu chỉ điểm của rối loạn chuyển hóa tiên phát.

Sinh ceton kết hợp với hạ đường máu lúc đói do rối loạn điều hòa lành tính được phát hiện như sự đa dạng bình thường ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ nhưng có thể là dấu hiệu chỉ điểm của suy thượng thận hoặc các bệnh dự trữ glycogen type 0. Sinh ceton sau ăn và toan lactate kết hợp với hạ đường máu lúc đói và gan to có thể là chỉ điểm của bệnh dự trữ glycogen type III hoặc các thể khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 10-11.

2. William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GH, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34.

BỆNH THIẾU HỤT ENZYME BETA - KETOTHIOLASE

Bệnh thiếu hụt enzyme beta-ketothiolase hay còn gọi là enzyme mitochondrial acetoacetyl-CoA thiolase (T2 hay Acetyl CoA acetyltranferase 1) là do đột biến gen ACAT1 (T2) nằm trên nhiễm sắc thể 11q22.3-q23. Trên thế giới bệnh được phát hiện lần đầu vào năm 1971 bởi Daum RS và phân lập được gen gây bệnh vào năm 1990 bởi Fukao T.

Thiếu hụt enzyme này gây tổn thương sự giáng hoá và tổng hợp ceton ở trong tế bào gan, cũng như xúc tác quá trình giáng hoá của 2-methylacetoacetyl-CoA thành propionylCoA và acetylCoA trong quá trình chuyển hoá của isoleucine. Dẫn tới tăng bài tiết qua nước tiểu 2-methyl-3-hydroxybutyrate, 2-methylacetoacetate và tiglylglycine (các chất chuyển hoá trung gian của isoleucine).

Đây là bệnh lý hiếm gặp, cho tới nay có khoảng trên 100 ca bệnh được báo cáo trên toàn thế giới. Trong khi đó, Việt Nam đã có 35 ca được chẩn đoán.

- Bệnh thường khởi phát sau khi cơ thể có các stress như nhiễm trùng, viêm ruột, tiêu chảy, hoặc ăn quá nhiều protein.

- Bệnh được đặc trưng bởi những đợt nhiễm toan ceton và không có triệu chứng lâm sàng giữa các cơn cấp nhiễm toan.

- Biểu hiện lâm sàng của các cơn nhiễm toan ceton cấp là nôn, ỉa chảy, mất nước, thở nhanh, li bì rồi dẫn tới hôn mê. Một số trường hợp có co giật, giật cơ sau hôn mê.

2. BIỂU HIỆN XÉT NGHIỆM

- Khí máu: toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, pH thường rất thấp dưới 7.

- Ceton niệu.

- Đường máu: đa dạng, có thể thấp, bình thường hoặc tăng.

- Amoniac máu: có thể gặp tăng nhẹ.

- Lactat máu: đa số bình thường.

- Định lượng acid hữu cơ niệu bằng phương pháp GC-MS: tăng 2-methyl- 3-hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl-acetoacetate.

- Phân tích acylcarnitine máu bằng Tandem Mass: tăng C₅:C₁ và C₅-OH.

- Đo hoạt độ enzyme: giảm hoạt độ enzyme T2.

- Phân tích phân tử phát hiện đột biến gen T2.

- MRI sọ não: tăng tín hiệu T2 đối xứng hai bên bao trong và vùng tay sau.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

- Biểu hiện lâm sàng của các cơn nhiễm toan ceton cấp xen kẽ các thời kỳ không có triệu chứng.

- Tăng 2-methyl-3-hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl-acetoacetate niệu.

- Giảm hoạt độ enzyme T2.

- Đột biến gen T2

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm toan ceton tiểu đường: đường máu tăng, HbA1C tăng.

- Nhiễm toan ống thận: khoảng trống anion không tăng, không có ceton niệu.

- Bệnh thiếu enzyme SCOT (succinyl-CoA: 3-ketoacid-CoA tranferase): ceton niệu kéo dài ngay cả sau khi không còn triệu chứng lâm sàng và sau ăn, không có tăng 2-methyl-3-hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl-acetoacetate niệu.

- Thiếu hụt tổng hợp glycogen và glucose: không có tăng 2-methyl-3- hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl-acetoacetate niệu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị cơn cấp

- Truyền dung dịch glucose tốc độ cao: 10mg/kg/phút.

- L-carnitine: 50-100mg/kg/ngày.

- Bù nước, cân bằng điện giải.

- Bù toan khi pH < 7,1: 1mmol/kg/10 phút.

- Kiểm tra khí máu, điện giải đồ, ceton niệu 3 giờ/lần trong 24 giờ đầu.

4.2. Điều trị lâu dài

- Chế độ ăn hạn chế protein tùy thuộc từng bệnh nhân.

- L-carnitine: 50mg/kg/ngày.

- Tư vấn để phát hiện các triệu chứng của cơn cấp và nguy cơ xuất hiện cơn cấp.

Bệnh có tiên lượng tốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

1. Fukao T, 2004. Beta-ketothiolase deficiency. Orphanet encyclopedia, Sep 2004.

2. Jorn Oliver Sass, 2011. Inborn errors of ketogenesis and ketone body ultilization. J Inherit Metab Dis. 2012;35(1):23-8.

3. Fukao T, Mitchell G, Sass JO, Hori T, Orii K, Aoyama Y. Ketone body metabolism and its defects. J Inherit Metab Dis. 2014;37(4):541-51.

Trị số NH₃ bình thường và bệnh lý như sau:

Tuổi sơ sinh:

Khỏe mạnh: < 110µmol/l

Ốm: cao đến 180µmol/l

Nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh > 200µmol/l

Sau giai đoạn sơ sinh: 50-80µmol/l

Nghi ngờ bệnh chuyển hóa > 100µmol/l

Chú ý nồng độ NH₃ µmol/l = µg/dl x 0,59

Cách thu thập mẫu bệnh phẩm máu cho xét nghiệm NH₃: máu tĩnh mạch hoặc động mạch, chảy tự do, không nặn, được lưu trữ trong hộp đá và phân tích ngay lập tức.

Điều thiết yếu là phải định lượng ammoniac sớm ở tất cả các trẻ ốm có nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, nếu không trẻ sẽ bị bỏ sót chẩn đoán và trẻ sẽ không được điều trị một cách có hiệu quả. Nếu không có khả năng thu thập mẫu bệnh phẩm đạt chất lượng thì cũng vẫn định lượng ammoniac máu và xét nghiệm lại với mẫu bệnh phẩm chất lượng tốt hơn nếu kết quả có tăng ammoniac máu.

* Các rối loạn chu trình urea

Là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng ammoniac máu nặng, biểu hiện bằng bệnh não tiến triển hoặc bệnh não tái phát mạn tính. Khởi đầu, triệu chứng có thể kết hợp với kiềm hô hấp (hậu quả tác động lên trung tâm của tăng ammoniac máu) nhưng có thể xuất hiện kiềm chuyển hóa hoặc toan chuyển hóa. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu đến khi não bị phá hủy không hồi phục được là ngắn do đó điều trị sớm và hiệu quả là cực kỳ quan trọng.

* Các bệnh acid hữu cơ máu và các khiếm khuyết quá trình oxy hóa acid béo chuỗi dài (ví dụ: propionic máu). Khoảng 30% các trường hợp tăng ammoniac máu nặng ở trẻ sơ sinh: tắc nghẽn tổng hợp urea do thiếu hụt acetyl-CoA (cần thiết để tổng hợp N-acetylglutamate) và ức chế NAGS bởi các acid hữu cơ. Thường kết hợp với toan chuyển hóa (lactic) ở giai đoạn sớm (chú ý: đôi khi kiềm hóa là do nôn hoặc do tăng ammoniac máu). Mức độ tăng ammoniac không cho phép chẩn đoán phân biệt giữa thiếu hụt chu trình urea và bệnh lý acid hữu cơ máu. Nhìn chung glutamine không tăng trong các bệnh acid hữu cơ máu hoặc các rối loạn oxy hóa acid béo.

* Hội chứng tăng ammoniac máu - cường insulin (hyperinsulinism-hyperammonaemia: HIHA; thiếu hụt glutamate dehydrogenase): giá trị NH₃ hiếm khi trên 200µmol/l.

* Suy gan nặng (chú ý: tăng transaminase hoặc giảm PTT có thể gặp trong thiếu hụt chu trình urea).

* Tăng ammoniac máu thoáng qua do mở các ống tĩnh mạch, đặc biệt ở sơ sinh có hội chứng hô hấp nguy kịch - tỷ số Gln/NH₃ < 1,6µmol/ µmol.

* Hoạt động cơ tăng lên trong khi hô hấp hỗ trợ, hội chứng hô hấp nguy kịch hoặc sau co giật toàn thân một khoảng thời gian ngắn - NH₃ hiếm khi vượt quá 180µmol/l.

Các xét nghiệm bao gồm:

- Các xét nghiệm cơ bản

- Phân tích acid amin máu, niệu

- Phân tích các acid hữu cơ và acid orotic niệu

- Phân tích acylcarnitine từ giọt máu thấm khô

- Các chẩn đoán phân biệt

Citrulline huyết thanh	Các triệu chứng khác	Chẩn đoán
Thấp (thường khi)	 acid orotic	Thiếu hụt Ornithine transcarbamylase
	Acylcarnitine và acid hữu cơ đặc hiệu	Acid hữu cơ máu, ví dụ. bệnh acid propionic hoặc methylmalonic máu
	-n acid orotic	Thiếu carbamylphosphate synthase Thiếu N-acetylglutamate synthase Thiếu ornithine aminotransferase (sơ sinh)
>30µM	 acid orotic	Không dung nạp lysinuric protein
>30µM	-n acid orotic,  lactate	Thiếu pyruvate carboxylase (sơ sinh)
100-300µM	 Arginosuccinate	Bệnh acid arginosuccinic máu
>1000µM	 acid orotic	Citrullinaemia

4. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Chuẩn bị tất cả các hướng điều trị càng sớm càng tốt khi tăng ammoniac máu được khẳng định. Thải độc ngoài cơ thể phải được bắt đầu ngay lập tức khi NH₃ >500µM. Ngay cả khi áp dụng các biện pháp bảo tồn thì cũng đòi hỏi phải giám sát NH₃ và các acid amin máu, bệnh nhân nên được vận chuyển đến trung tâm nhi khoa có chuyên khoa về rối loạn chuyển hóa. Thiết lập ven trung tâm và catheter động mạch.

- Ngừng cung cấp protein, giảm dị hóa

- Thải ammoniac (thuốc, lọc máu)

- Bổ sung các sản phẩm trung gian của chu trình urea như arginine hoặc citrulline; hỗ trợ chuyển hóa ty thể với carnitine trong các bệnh lý acid hữu cơ máu.

- Làm tăng thải ammoniac qua nước tiểu bằng cung cấp dịch toàn thân, cân nhắc lợi tiểu mạnh.

4.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đầu tiên

Glucose 10mg/kg/phút (dịch 10%: 12ml/kg/giờ) kết hợp bổ sung điện giải thích hợp.

4.3. Trong vòng 2 giờ

- L-arginine hydrochloride 360mg/kg (=2mmol/kg = 2ml/kg của dung dịch 1 M)

- Na-benzoate 250mg/kg

- Na-phenylacetate 250mg/kg TM (hoặc Na-phenylbutyrate 250mg/kg uống)

- L-carnitine 100mg/kg (liều thấp hơn nếu nghi ngờ rối loạn oxy hóa acid béo).

- Cân nhắc ondansetron (Zofran^®) 0,15mg/kg tiêm trực tiếp TM ở trẻ không có hôn mê (truyền có thể gây nôn và buồn nôn).

- L-arginine HCl, Na-benzoate (và carnitine) nên được pha loãng trong dung dịch glucose 5% 35ml/kg và được truyền định giờ đều đặn bằng các chạc truyền khác nhau.

- Kiểm tra glucose, thêm insulin nếu cần thiết; kiểm tra ammoniac sau 2 giờ.

Bắt đầu ngay lập tức nếu NH_3­ > 500µmol/l (> 850mg/dl). Sử dụng siêu lọc nếu có thể. Thẩm phân phúc mạc sẽ không có hiệu quả. Thay máu sẽ tăng protein và ammoniac và không nên thực hiện.

Cân nhắc carbamyl glutamate 100-200mg/kg như liều khởi đầu sau đó
100-200mg/kg/ngày chia 3-4 lần (thời gian bán hủy = 5-6 giờ) ở các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh hóa nghi ngờ thiếu CPS I hoặc NAGS (tăng ammoniac cấp tính, acid orotic bình thường, không có các chất chuyển hóa đặc hiệu khác) hoặc ở mỗi bệnh nhân khi kết quả xét nghiệm hóa sinh đặc biệt không thực hiện được trong vòng vài giờ.

5. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TĂNG AMMONIAC MÁU

Truyền duy trì (kéo dài trên 24 giờ)

- Arginine hydrochloride (180-360mg/kg) (điều chỉnh dựa trên nồng độ Arg máu, mục tiêu là duy trì 80-150µmol/l; ngừng truyền khi tăng arginine máu hoặc không dung nạp protein lysine niệu.

- Na-benzoate 250mg/kg (tới 500mg/kg khi có khẳng định thiếu hụt chu trình urea, cần theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương); Na-phenylacetate/Na-phenylbutyrate 250mg/kg khi có dạng TM; nếu không thì Na-phenylbutyrate dạng uống

- Carnitine 100mg/kg/ngày (không cần nếu thiếu hụt chu trình urea được khẳng định).

- Glucose 10-20 (-30)g/kg, thêm insulin 0,1-1UI/kg/giờ nếu đường máu > 150mg/dl hoặc xuất hiện đường niệu.

- Intralipid 0,5-1g/kg sau khi loại trừ rối loạn oxy hóa acid béo chuỗi dài (tới 3g/kg - giám sát triglyceride).

- Bổ sung nước và điện giải thích hợp.

- Nếu cần thiết: liệu pháp chống nôn với ondansetron (Zofran^® 0,15-0,5mg/kg).

- Điều trị sau khi có chẩn đoán xác định: điều trị thích hợp sau khi có chẩn đoán xác định thiếu hụt chu trình urea hay bệnh lý acid hữu cơ máu.

- Tiên lượng ở trẻ đủ tháng về các biến chứng thần kinh và phát triển tinh thần sẽ tốt nếu thời gian hôn mê dưới 36 giờ trước khi bắt đầu liệu pháp đặc hiệu hoặc nồng độ NH₃ (µmol/l) nhân với thời gian hôn mê còn nhỏ hơn <2400µmol/l.

1. Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 7-9.

2. William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GH, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34
TĂNG LACTATE MÁU TRONG CÁC RỐI LOẠN
CHUYỂN HÓA BẨM SINH

1. KHÁI NIỆM

Các giá trị bình thường: Máu < 2,1mmol/l (<19mg/dl)

Dịch não tủy <1,8mmol/l (<16mg/dl)

Cách thu thập bệnh phẩm: máu tĩnh mạch không bọ cản trở (ví dụ đường truyền tĩnh mạch) hoặc máu động mạch, trẻ ở tư thế thư giãn, ống nghiệm có Na-fluoride.

Phân tích pyruvate thường không được chỉ định. Có thể được cân nhắc chỉ định khi lactate tăng để xác định tỷ số lactate/pyruvate (tình trạng oxy hóa, bình thường < 20).

Alanine (acid amin máu) phản ánh nồng độ pyruvate (và gián tiếp lactate) nhưng không bị ảnh hưởng bởi sự ngăn cản khi thu thập bệnh phẩm. Bình thường <450µmol/l, tỷ số alanine/lysine <3.

Khó phân biệt tăng lactate máu tiên phát hay thứ phát, lactate dịch não tủy nên được định lượng thường quy khi có chỉ định chọc dịch não tủy ở các bệnh nhân có các bệnh lý thần kinh.

- Phổ biến nhất: do khi thu thập bệnh phẩm đã sử dụng ga rô xoắn hoặc khó khăn để hút máu.

- Vận cơ, hô hấp hỗ trợ, co giật (lactate có thể đến 4-6mmol/l).

- Bệnh toàn thân nặng: giảm oxy máu trung tâm và ngoại vi hoặc thiếu máu cục bộ, sốc, suy tim, bệnh cơ tim, suy gan, suy thận, nhiễm khuẩn máu, đái tháo đường…

- Bất kể bệnh chuyển hóa nặng.

- Hội chứng ống thận, tăng chlo máu, nhiễm trùng tiết niệu (tăng lactic niệu).

- Thuốc (bigguanides); nhiễm độc (ví dụ: ethanol).

- Cân nhắc thiếu thiamine.

- Rối loạn chuỗi hô hấp tế bào hoặc chu trình kreb

- Thiếu hụt pyruvate dehydrogenase (PDH) hoặc pyruvate carboxylase

- Các rối loạn oxy hóa acid béo chuỗi dài

- Các bệnh acid hữu cơ máu, các rối loạn chuyển hóa biotin

- Các bệnh dự trữ glycogen, các bệnh tân tạo đường

- Phân tích acylcarnitine sẽ giúp phát hiện chắc chắn hầu hết các rối loạn chuyển hóa acid béo.

- Toan chuyển hóa nặng như một chỉ điểm của bệnh chuyển hóa tiên phát (ức chế của chu trình kreb). Không phải luôn gặp trong các rối loạn oxy hóa acid béo.

- Tăng lactate máu sau ăn (>20%) hoặc thể ceton (ceton máu đảo ngược) có thể chỉ điểm cho thiếu PDH hoặc thiếu hụt chuỗi hô hấp tương ứng. Tăng lactate sau khi cung cấp glucose được nhận thấy trong các bệnh dự trữ glycogen type 0, III, VI.

- Sau ăn lactate giảm xuống và hạ đường máu lúc đói là triệu chứng chỉ điểm của bệnh dự trữ glycogen type I hoặc thiếu hụt tân tạo đường.

4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: Điều trị theo chẩn đoán

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zschocke J, Hoffmann GF. Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vademecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism. Milupa Metabolic Germany, 2011: 12.

2. William L. Nyhan. Metabolic emergency. In: Hoffmann GH, Zschocke J, Nyhan WL. (eds) Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer London New York, 2010: 25-34.

Chương 14

MIỄN DỊCH - DỊ ỨNG - KHỚP

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài. Tỷ lệ mắc HPQ ngày càng tăng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên chiếm từ 3 - 7% trẻ em tại các nước. Tỷ lệ mắc của hen ở trẻ dưới 5 tuổi tăng 160% trong vòng 2 thập kỷ qua và 80% bệnh nhân bị hen biểu hiện triệu chứng bắt đầu trước 5 tuổi. Hen là một trong các nguyên nhân khiến trẻ phải đi khám và nhập viện, ảnh hưởng đến kinh tế và sức khỏe của gia đình và xã hội. Đặc biệt số ca tử vong do hen đã tăng lên gấp đôi trong vòng 2 thập kỷ qua. Trên thế giới có khoảng 25 vạn người tử vong do hen.

Cơ chế bệnh hen do sự kết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. 60% HPQ có yếu tố truyền từ cha mẹ. HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp, luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá, các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như lông súc vật, mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết, đặc biệt là thời tiết lạnh, xúc cảm: cười hoặc tức giận hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp.

Yếu tố nguy cơ hen phế quản:

- Nguyên nhân phổ biến gây khò khè ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp.

- Yếu tố dự báo diễn biến của khò khè chuyển sang hen là bệnh chàm atopi.

- Tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố gây kích ứng làm tăng nguy cơ bị hen.

- Mẹ hút thuốc lá.

- Đẻ non làm tăng nguy cơ bị hen.

- Các yếu tố nguy cơ của hen được các nhà nhi khoa đồng thuận như sau:

+ Tiêu chuẩn chính: bố/ mẹ bị hen; trẻ bị viêm da cơ địa.

+ Tiêu chuẩn phụ: viêm mũi dị ứng; khò khè không liên quan đến cảm lạnh, bạch cầu ái toan ≥ 4%.

Trẻ có nguy cơ bị hen trong độ tuổi từ 6 đến 13 là những trẻ có khò khè tái diễn và kèm theo một trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ.

Yếu tố nguy cơ hen nặng và tử vong do hen bao gồm:

- Tiền sử có đợt cấp đột ngột và nặng.

- Đã từng nhập viện tại khoa hồi sức, đã từng phải đặt nội khí quản do hen.

- Trong khoảng thời gian 12 tháng qua: có ≥2 lần nhập viện hoặc

- ≥ 3 lần vào khoa cấp cứu, sử dụng >1 hộp thuốc cắt cơn hen ventoline dạng hít trong 1 tháng, sử dụng kéo dài corticoid đường uống.

Một bệnh sử chi tiết cần được thu thập từ gia đình và bố mẹ. Hỏi về các triệu chứng như ho, khò khè, khó thở, tức nặng ngực, đặc biệt tần số bị, mức độ nặng của cơn hen, các triệu chứng có trở nên nặng hơn do các tác nhân kích thích không? Xác định tác nhân kích thích nếu có thể, các triệu chứng nặng lên trong ngày hay vào ban đêm.

Khám thực thể nên tập trung vào đường hô hấp, lồng ngực và da. Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh dị ứng khác như viêm kết mạc, thâm phù dưới ổ mắt, niêm mạc mũi nhợt và xuất tiết nhiều. Các dấu hiệu thực thể không thường đi kèm với hen bao gồm chậm tăng trưởng, tím, ngón tay dùi trống.

Trước khi nghĩ đến hen cần loại trừ các bệnh gây khò khè ở trẻ em như: trào ngược dạ dày - thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang, dị vật đường thở, rối loạn chức năng dây thanh âm, bất thường giải phẫu đường thở như hẹp, màng ngăn khí quản, mềm sụn khí phế quản, dị dạng mạch hình nhẫn, khối u trung thất, suy tim, suy giảm miễn dịch, bệnh do ký sinh trùng, viêm phế quản do tác nhân virus.

Các xét nghiệm cận lâm sàng là không cần thiết cho việc chẩn đoán hen.

- Đo nồng độ IgE và dị nguyên có thể hữu ích để bắt đầu điều trị.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể chỉ ra một tình trạng dị ứng hoặc suy giảm miễn dịch. Khí máu khi có suy hô hấp.

- Xquang lồng ngực: hữu ích để loại trừ các tình trạng như hít phải dị vật.

- Đo nồng độ oxit nitơ (NO) trong khí thở ra được dùng để định hướng chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi mức độ kiểm soát bệnh hen.

Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.

Chỉ tiến hành được ở trẻ ≥5 tuổi và trẻ có thể hợp tác.

Các chỉ số cần đánh giá: FEV1, dung tích sống gắng sức, tốc độ luồng khí thở ra gắng sức ở giữa thì thở ra, đồ thị thể tích khí thở.

Đối với trẻ dưới 5 tuổi có thể dùng kỹ thuật đo dao động xung ký để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở ở trẻ hen phế quản.

Xác định tắc nghẽn đường thở và tắc nghẽn có thể hồi phục không.

Test phục hồi phế quản là đo chức năng hô hấp trước và sau dùng thuốc giãn phế quản để xác định chẩn đoán và phân loại mức độ nặng.

Đo lưu lượng đỉnh có giá trị như một công cụ theo dõi.

5 tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại.

- Tình trạng trên có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

- Có tiền căn gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột hen hay có yếu tố khởi phát hen.

- Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.

Hỏi trong vòng 4 tuần qua:

- Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu.

- Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường.

- Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức.

- Phòng các đợt hen cấp.

- Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụng phụ ít nhất hoặc không có tác dụng phụ.

- Đo lường khách quan chức năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh.

- Liệu pháp dùng thuốc:

+ Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao gồm thuốc cường beta tác dụng ngắn, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.

+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụng kéo dài, corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, theophyline.

- Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ứng trong môi trường.

- Giáo dục bệnh nhân.

4.3. Điều trị cụ thể

- Điều trị cắt cơn:

Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm:

+ Cường beta tác dụng ngắn là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng giãn phế quản, bảo vệ phế quản, phòng co cơ phế quản do tập luyện gắng sức: thuốc có dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch. Các tác dụng phụ phổ biến: nhịp tim nhanh, run tay, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali máu, tăng đường huyết.

+ Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống là thuốc giảm triệu chứng nhanh do tác dụng chống viêm rộng rãi, thường dùng trong 3-5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5-7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi nhằm đạt được bước đầu kiểm soát hen và giải quyết nhanh đợt cấp của hen nặng và hen vừa dai dẳng. Ví dụ prednisolone dạng dung dịch: 5mg/5mL hoặc viên, tấn công: 1-2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

+ Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm, có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen. Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Tại Việt Nam hiện có dạng khí dung. Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25-2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.

- Điều trị dự phòng hen: lựa chọn thuốc dự phòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen.

Nguyên tắc: Ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien (LTRA) hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cân nhắc dùng corticoid đường hít (ICS) liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virus, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dự phòng.