Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung
tải về 10.34 Mb.
|
1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Sốt: to (cặp ở miệng) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3. Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm3 2. CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP NHẤT Ở TRẺ EM UNG THƯ
3. YẾU TỐ NGUY CƠ - Bệnh ác tính: u lympho, bạch cầu cấp… - Hóa trị liệu. - Steroid. - Phẫu thuật. Dụng cụ nội mạch, sonde tiểu. 4. LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, đặc biệt chú ý tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt. - Các dấu hiệu sinh tồn - Da, đầu vào và đường đi của catheter trung tâm - Khó thở và các biểu hiện suy hô hấp - Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng - Vùng quanh hậu môn: viêm hoặc nứt kẽ. - Khám bụng, phản ứng thành bụng. 5. CẬN LÂM SÀNG Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn gốc nhiễm trùng vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kết quả cấy vi khuẩn dương tính. - Công thức máu, đông máu toàn bộ - Cấy máu 2 mẫu: catheter trung tâm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau, hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút. - Các xét nghiệm chẩn đoán khác phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng: + Cấy nước tiểu và tổng phân tích nước tiểu + X quang tim phổi. + Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản chẩn đoán Pneumocystis carini + CT lồng ngực. +Cấy mủ vết thương + Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy. + Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi ngờ viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng… - Các xét nghiệm sinh hoá: CRP, điện giải đồ, Ca, urê, creatinin, men gan
Liệu pháp KS kinh nghiệm: một KS nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin). Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là: - Piperacillin- tazobactam hoặc - Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc - Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm BC hạt nặng. Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:
Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều trị kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem). 6.2. Điều trị sốt không rõ nguyên nhân Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín. Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm: Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp. Nguy cơ cao: giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.
Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 - 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân. Fluconazole uống hoặc tiêm TM được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng. Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm. Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 - 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.
- Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G - CSF 5-10g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công). - Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80g/L), xuất huyết, TC
- Viêm loét niêm mạc miệng: + Súc, lau miệng bằng natriclorua 9‰, dd natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng oxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc natriclorua 9‰. + Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng. + Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir. + Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn. + Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.
Cefoperazon: 100mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần Ceftazidime: 100mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần Cefepim: 100mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần Tobramycin: 6 - 7,5mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần Amikacin: 15mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần Vancomycin: 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30-60 phút Imipenem/cilastatin: 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30 phút Meropenem: 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TMC Metronidazol: 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TM Fluconazole: 6 - 12mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần x 28 ngày, uống hoặc TM Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 - 0,1mg/kg truyền TM 15phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3-4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 - 1 mg/kg/ngày. Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc TM Acyclovir: 3 tháng - 2 tuổi: 100mg x 5 lần/ ngày uống ≥ 2 tuổi: 200mg x 5 lần/ ngày uống
1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al (2011), Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA Guidelines), Clinical Infectious Diseases, 52 (4): 427-431. 2. Hastings CA, Torkildson JC and Agrawal AK, “Management of fever in the child with cancer” Handbook of Pediatric Hematology and Oncology: Children’s Hospital and Reseaech Center Oakland, second edition, John Wiley and Sons (2012): 244-255. 3. Hughes WT, Armstrong D, bodey GP et al (2002), Guidelines for the ues of antimicrobial agentis in neutropenic patients with cancer, Clinical Infectious Disease, 34: 730-51. 4. Mendes AVA, Sapolnik R, Mendonca N (2007), New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients, J Pediatr (Rio J), 83 (2 Suppl): S54-63. 5. Philip Lanzkowsky (2000), Management of Infectious Complications, Manual of Pediatric Hematology and Oncology 3rd Edition,: 677-691. Chương 13 NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA - DI TRUYỀN Y HỌC SUY THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM 1. KHÁI NIỆM VÀ CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SUY THƯỢNG THẬN Hầu hết các ca suy thượng thận ở trẻ em thì nguyên nhân hoặc là do di truyền, hoặc là do sử dụng glucocorticoid. Nguyên nhân chính của suy thượng thận tiên phát ở trẻ em là tăng sản thượng thận bẩm sinh. Điều quan trọng nữa là, hầu hết các dạng của suy thượng thận ở trẻ em thì không chỉ giới hạn ở tuyến thượng thận mà còn có thể gặp tổn thương cả tuyến sinh dục hoặc các cơ quan khác nữa. Như vậy, suy thượng thận thường biểu hiện bởi các dấu hiệu và các triệu chứng trong một bệnh cảnh phức tạp. Viêm tuyến thượng thận tự miễn là nguyên nhân gây suy thượng thận phổ biến ở người lớn nhưng hiếm ở trẻ em và có tỷ lệ mắc tăng lên ở tuổi sau 25. Các triệu chứng suy thượng thận tiên phát đặc trưng bởi thiếu tổng hợp cả glucocorticoid và mineralocorticoid. Suy thượng thận thứ phát biểu hiện bởi sự thiếu hụt đơn độc glucocorticoid trong khi đó mineralocorticoid được tổng hợp và điều hòa bởi hệ thống RAAS nên không bị tổn thương. Các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận thường không đặc hiệu nên có thể dẫn đến chẩn đoán muộn. Khởi phát và mức độ nặng của suy thượng thận khác nhau và phụ thuộc vào tuổi. Bảng 1. Dấu hiệu và triệu chứng của suy thượng thận
Khoảng 80% các bệnh nhân suy thượng thận tiên phát có biểu hiện hạ natri máu tại thời điểm nhập viện, trong khi đó tăng kali máu chỉ biểu hiện ở 40% các bệnh nhân khi được chẩn đoán lần đầu. Nguyên nhân hàng đầu gây giảm natri máu là thiếu hụt mineralocorticoid, tuy nhiên giảm natri máu đơn độc có thể xuất hiện trong suy thượng thận thứ phát hoặc thiếu hụt glucocorticoid đơn độc do sự ức chế ADH của cortisol giảm xuống. Hậu quả này dẫn đến hội chứng SIADH nhẹ (inappropriate secretion of antidiuretic hormone). 2. NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM 2.1. Nguyên nhân tiên phát - Bẩm sinh: + Loạn sản, ví dụ: giảm sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hypoplasia) + Thiếu hụt các enzyme tổng hợp steroid vỏ thượng thận: ví dụ: thiếu hụt các enzyme gây tăng sản thượng thận bẩm sinh: 21-hydroxylase; 3β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2. + Adrenoleukodystrophy (4%) - Mắc phải: + Viêm tuyến thượng thận tự miễn (14%) + Lao
+ Hội chứng Waterhouse-Friedrichsen - nhiễm trùng máu não mô cầu 2.2. Nguyên nhân thứ phát - Khiếm khuyết thụ thể nhận cảm của CRH - Thiếu hụt ACTH đơn thuần - Thiếu hụt đa hormone tuyến yên 2.3. Các nguyên nhân khác - Các khối u tuyến yên - Dị tật thần kinh trung ương - Liệu pháp glucocorticoid liều cao 3. LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ Hydrocortisone được khuyến cáo cho liệu pháp hormone thay thế từ giai đoạn sơ sinh đến tuổi vị thành niên. Lượng cortisol được bài tiết trung bình khoảng 8mg/m2/ngày. Hydrocortisone nên được uống làm 3 đến 4 lần/ngày (8-10mg/m2/ngày; liều cao hơn được sử dụng trong trường hợp tăng sản thượng thận bẩm sinh). Việc điều trị nên bắt chước nhịp sinh lý của bài tiết cortisol tuy nhiên thông thường khó thực hiện. Mineralocorticoid trong suy thượng thận tiên phát được thay thế bằng fludrocortisones. Liều fludrocortisones trong năm đầu của cuộc đời thường là 150µg/m2/ngày. Điều trị thay thế mineralocorticoid thích hợp nhìn chung có tác dụng giảm được liều hydrocortisone. Liều fludrocortisones có liên quan đến diện tích da của cơ thể và giảm xuống khi tuổi tăng lên. Liều 100µg/m2/ngày là đủ đối với trẻ sau 2 tuổi. Nhu cầu này tiếp tục giảm ở vị thành niên và người trưởng thành (50 - 100µg/m2/ngày hay 100 - 200µg). Liều thay thế mineralocorticoid được kiểm soát bằng hoạt độ renin huyết thanh hoặc huyết áp động mạch (so sánh với huyết áp theo tuổi, giới và chiều cao). Liệu pháp thay thế androgen thượng thận vẫn còn tranh cãi và nhìn chung ít thực tiễn. Muối cần được bổ sung cùng với sữa, lượng bổ sung trong 6 tháng đầu là 10mmol/kg/ngày. Bổ sung muối có thể ngừng lại khi trẻ được cung cấp đủ muối qua thức ăn. Điều trị khi có stress Cơn suy thượng thận là do thiếu hụt đáp ứng của cortisol đối với trạng thái stress và là sự đe dọa nguy hiểm trong suy thượng thận. Khi có sốt (> 38o5 C), chấn thương và phẫu thuật, liều hàng ngày hydrocortisone nên khoảng 30mg/m2/ngày và lý tưởng là chia làm 4 lần mỗi 6 giờ/lần. Trong trường hợp này fludrocortisones thường không cần thiết. Tuy nhiên, bổ sung thêm muối có thể cần thiết. Cần chú ý đặc biệt bổ sung glucose trong thời gian ốm nặng vì bệnh nhân (đặc biệt tăng sản thượng thận bẩm sinh) có xu hướng hạ đường máu. Ở những bệnh nhân ỉa chảy hoặc nôn và không có khả năng uống hydrocortisone, lúc đó cần tiêm bắp (100mg/m2/liều, tối đa 100mg) và ngay lập tức cần được thăm khám bởi nhân viên y tế. Bệnh nhân ốm nặng hoặc có phẫu thuật lớn cần được tiêm tĩnh mạch hydrocortisone. Bổ sung muối bằng đường tĩnh mạch khi có suy thượng thận cấp và cần được theo dõi điện giải đồ để tránh thay đổi nồng độ natri nhanh chóng. Bệnh nhân cần có sẵn lọ thuốc tiêm hydrocortisone trong trường hợp cấp cứu và được hướng dẫn cách tự tiêm bắp. Bảng 2. Liều glucocorticoid tĩnh mạch trong trường hợp ốm nặng, phẫu thuật lớn hoặc suy thượng thận cấp
* Liều bolus và duy trì khoảng 100mg/m2 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Stewart PM, Krone N 2011 The Adrenal Cortext. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 479-544. 2. Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF; Lawson Wilkins Drug and Therapeutics Committee. 2007 Adrenal insufficiency: still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics. 119(2):e484-94.
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol. Thiếu hụt cortisol gây nên sự tăng tiết hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyết yên và tăng sản vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme gây nên thiếu hụt tổng hợp hormone vỏ thượng thận và tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc. TSTTBS là nguyên nhân phổ biến nhất của mơ hồ giới tính ở trẻ gái. 1. CÁC THỂ THIẾU HỤT ENZYME CỦA TSTTBS - Thiếu hụt 21α-hydroxylase: chiếm 90 - 95% các ca TSTTBS, biểu hiện nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trẻ trai; 75% các ca có kèm theo biểu hiện mất muối. - Thiếu hụt 11β-hydroxylase: chiếm 5 - 8% các trường hợp TSTTBS, biểu hiện nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trẻ trai, cao huyết áp ở tuổi nhỏ do tăng DOC, hiếm gặp mất muối.
Thiếu hụt 3β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 và thiếu hụt P450 oxidoreductase rất hiếm gặp. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN TSTTBS DO THIẾU 21α-HYDROXYLASE 2.1. Thể cổ điển Tỷ lệ mới mắc: 1/5000 đến 1/15 000 trẻ đẻ sống ở các nước châu Âu, một số cộng đồng gặp tỷ lệ cao hơn. Triệu chứng lâm sàng: + Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase): chiếm 75% các ca thể cổ điển, thiếu hụt mineralocorticoid dẫn đến giảm natri, tăng kali máu, nôn, mất nước tùy mức độ, giảm thể tích tuần hoàn, giảm huyết áp, chậm tăng cân, thường xuất hiện trong vòng hai tuần đầu sau đẻ. Hạ đường máu trong nhiều trường hợp nhưng không phải tất cả các ca. + Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% so với bình thường): biểu hiện nam hóa chuyển giới ở trẻ gái tùy mức độ nặng nhẹ: phì đại âm vật, hai môi lớn dính nhau; ở trẻ trai bộ phận sinh dục ngoài bình thường khi sinh, biểu hiện dậy thì sớm thường xuất hiện sau 2 tuổi. - Xét nghiệm chẩn đoán: + Tăng 17 - OH progesterone (17-OHP) (đây là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán, theo dõi điều trị và sàng lọc sơ sinh), androstenedione và DHEA. + Giảm deoxycorticosterone, 11 - deoxycortisole, corticosterone, aldosterone. + Tăng các chất chuyển hóa trung gian qua nước tiểu (17-ketosteroids và pregnanetriol) + Tăng hoạt độ renin và ACTH. Trong các trường hợp kết quả xét nghiệm các hormone không rõ để chẩn đoán thì cần phân tích để phát hiện đột biến gen CYP21A2. Phân tích đột biến gen CYP21A2 với bệnh phẩm tế bào gai rau hoặc nước ối còn được chỉ định trong chẩn đoán và điều trị trước sinh. 2.2. Thể không cổ điển (thiếu một phần hoạt độ enzyme) Tỷ lệ mới mắc cao tới 1/1000 Triệu chứng lâm sàng: không có mất muối và không có bất thường về phát triển. + Trẻ trai: sạm da, phát triển sớm đặc tính sinh dục thứ phát như dương vật to, lông mu sớm, thể tích tinh hoàn còn nhỏ tương ứng với tuổi. + Trẻ gái: rậm lông, có thể có âm vật phì đại, rối loạn chức năng buồng trứng sau dậy thì. Xét nghiệm chẩn đoán: tăng rõ ràng 17-OHP sau 60 phút kích thích bằng ACTH. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị cấp cứu - Điều trị mất nước tùy theo mức độ mất nước, nếu có biểu hiện sốc thì bù dịch cấp như phác đồ điều trị sốc: + Sốc hoặc mất nước nặng: 20ml/ kg dung dịch NaCl 0,9%, tiêm tĩnh mạch. Nhắc lại nếu cần. Sau đó bù lượng dịch thiếu còn lại và dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ bằng dung dịch NaCl 0,9% pha kết hợp với dextrose 5%. + Mất nước trung bình: bù lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu bằng dung dịch NaCl 0,9% và dextrose 5% đều đặn trong 24 giờ. - Điều trị hạ đường máu nếu có bằng dung dịch dextrose 10%. - Điều trị bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch: + Sơ sinh: bắt đầu bằng 25mg, sau đó 10-25mg mỗi 6 giờ/lần. + Từ 1 tháng đến 1 năm: bắt đầu bằng 25mg, sau đó 25mg mỗi 6 giờ/lần. + Trẻ nhỏ (1 đến 3 tuổi): bắt đầu 25-50mg, sau đó 25-50mg mỗi 6 giờ/lần. + Trẻ lớn hơn (4 đến 12 tuổi): bắt đầu 50-75mg, sau đó 50-75mg mỗi 6 giờ. + Trẻ vị thành niên và người lớn: bắt đầu 100 - 150mg, sau đó 100mg mỗi 6 giờ. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, giảm liều hydrocortisone tĩnh mạch, chuyển sang liều uống gấp 3 lần liều duy trì, sau đó giảm dần đều đặn và duy trì với liều 10-15 mg/m2/ngày. - Điều trị bằng mineralocorticoid (fludrocortisones hay florinef): ở các bệnh nhân thể mất muối, bắt đầu sử dụng florinef liều duy trì (thường 0,05 - 0,1mg/ngày) càng sớm càng tốt khi bệnh nhân có thể dung nạp được qua đường uống. - Điều trị hạ natri máu: bổ sung natri không phải luôn cần thiết, 6ml/kg dung dịch 3N muối tăng được 5mmol/l. - Điều trị tăng kali máu: kali máu sẽ trở về bình thường với liệu pháp bù dịch và hydrocortisone, điều trị tăng kali máu nếu có triệu chứng hoặc bất thường trên điện tâm đồ. 3.2. Điều trị duy trì - Liệu pháp hydrocortisone thay thế với liều 10 -15mg/m2/ngày chia 3 lần. - Liệu pháp thay thế mineralocorticoid: florinef 0,05 - 0,1mg/ngày trong thể
- Trẻ nhũ nhi cần bổ sung muối 1 - 3 gram/ngày ở thể mất muối. - Giám sát điều trị: theo dõi phát triển thể chất: chiều cao, cân nặng, BMI; khám lâm sàng (huyết áp, sạm da, Cushing); theo dõi chu kỳ kinh nguyệt và dấu hiệu dậy thì; theo dõi thể tích tinh hoàn. Theo dõi định kỳ các xét nghiệm: điện giải đồ, PRA đối với thể mất muối; testosteron, 17-OHP; tuổi xương (1 lần/năm khi > 2 tuổi). - Ở tuổi trưởng thành có thể chuyển sang prednisone, prednisolone, hoặc dexamethasone (bảng 1). Bảng 1. Liệu pháp hormone thay thế được khuyến cáo cho các bệnh nhân đã hoàn thành giai đoạn tăng trưởng
3.3. Điều trị dự phòng suy thượng thận cấp - Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều hydrocortisone trong 2-3 ngày khi có stress (ví dụ: sốt cao, gãy xương). - Tiêm bắp hydrocortisone khi có bất thường hấp thu bằng đường uống như: nôn, ỉa chảy nặng. - Tăng liều hydrocortisone (1-2mg/kg) đường tiêm trước khi gây mê, kèm theo hoặc không tăng liều sau phẫu thuật. 3.4. Điều trị phẫu thuật: chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái Khuyến cáo tuổi phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái là 2-6 tháng. 3.5. Điều trị trước sinh Điều trị trước sinh được chỉ định ở các bà mẹ có nguy cơ sinh con mắc TSTTBS. Điều trị trước sinh bằng cách cho bà mẹ mang thai uống dexamethasone trong suốt thời gian mang thai có tác dụng ngăn ngừa nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái mắc TSTTBS. Điều trị chỉ nên được chỉ định và tiến hành tại các trung tâm có đầy đủ các điều kiện phân tích đột biến gen CYP21A2 và có các chuyên gia về nội tiết nhi khoa có kinh nghiệm, hơn nữa phải có sự cam kết chấp thuận của gia đình. 3.6. Sàng lọc sơ sinh TSTTBS Giúp chẩn đoán sớm ngăn ngừa tử vong do suy thượng thận cấp ở thể cổ điển mất muối ở trẻ trai: mẫu máu được thu thập bằng giấy lọc (Guthrie cards), thời điểm thu thập mẫu: 48-72 giờ sau đẻ, định lượng 17-OHP, có thể khẳng định chẩn đoán bằng phân tích đột biến gen CYP21A2. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, White PC; Endocrine Society. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep; 95 (9): 4133-60. 2. Joint LWPES/ESPE CAH Working Group. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Sep; 87 (9): 4048-53.
Hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh được định nghĩa là tình trạng bài tiết insulin quá mức cho dù đường máu thấp. Đây là bệnh cảnh cấp cứu, bệnh nhân sẽ tử vong hoặc di chứng thần kinh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tỷ lệ mới mắc của cường insulin bẩm sinh là từ 1/50 000 đến 1/2500 trẻ đẻ sống. Nguyên nhân của cường insulin bẩm sinh: Cường insulin bẩm sinh là do đột biến một trong 8 gen bao gồm các gen mã hóa cho kênh KATP (ABCC8 và KCNJ11); các gen mã hóa cho các enzyme và protein vận chuyển (GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, UCP2) và yếu tố điều hòa HNF4A. Trong các nguyên nhân trên thì đột biến ABCC8 là phổ biến nhất (45%), sau đó đến các gen KCNJ11 (5%), GLUD1 (5%), HNF4A (5%), GCK (<1%), HADH (<1%) và UCP2 (<1%). Gen ABCC8 bao gồm 39 exon, có kích thước 100 kb, mã hóa cho protein (SUR1) bao gồm 1582 acid amin. Gen KCNJ11 gồm duy nhất 1 exon và mã hóa cho protein 390 acid amin (Kir6.2). Cả hai gen này đều nằm trên nhiễm sắc thể 11 (11p15.1) và cách nhau là 4,5 kb. Các đột biến này phân bố suốt chiều dài của gen. 2. CHẨN ĐOÁN CƯỜNG INSULIN BẨM SINH Chẩn đoán xác định cường insulin bẩm sinh dựa trên các triệu chứng lâm sàng và hóa sinh Tiêu chuẩn của Hussain K (2008) bao gồm: - Đường máu hạ lúc đói hoặc sau ăn (<2,5 - 3mmol/l) kết hợp với tăng tiết insulin và C-peptid (insulin huyết thanh > 1UI/l). - Đáp ứng với tiêm glucagon (đường máu tăng lên 2-3mmol/l sau tiêm dưới da 0,5 mg glucagon). - Không có ceton niệu và ceton máu thấp. - Phụ thuộc vào truyền glucose kéo dài trong những tháng đầu sau sinh. - Năm 2013, các tác giả này đã đưa ra tiêu chuẩn chi tiết hơn để chẩn đoán cường insulin bẩm sinh bao gồm: - Tốc độ truyền glucose > 8mg/kg/phút - Xét nghiệm đường máu < 3mmol/l với các điều kiện: Phát hiện được insulin/C-peptid huyết thanh Thể ceton máu thấp; acid béo tự do máu thấp; ammoniac máu tăng cao trong hội chứng cường insulin tăng ammoniac máu. Tăng hydroxybutyrylcarnitine máu và 3-hydroxyglutarate (khi thiếu HADH) nước tiểu. Trong trường hợp khó khăn thì các test chẩn đoán sau đây sẽ cung cấp bằng chứng hỗ trợ: tăng đường máu (>1,5 mmol/l) sau khi tiêm bắp/tĩnh mạch glucagon; tăng đường máu khi tiêm 1 liều octreotide; nồng độ thấp của IGFBP1 (insulin điều hòa âm tính IGFBP1); ức chế acid amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine và valine). Lord K (International Journal of Pediatric Endocrinology. 2013) đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau: Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cường insulin bẩm sinh
* Cách tiến hành test glucagon: khi đường máu < 2,7mmol/l; tiêm 1mg glucagon (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) và theo dõi đường máu 10 phút/lần trong 40 phút sau tiêm; nếu đường máu không tăng sau 20 phút thì ngừng test và truyền glucose tĩnh mạch. #GIR (glucose infusion rate): tốc độ truyền glucose. Chú ý là một số trường hợp tốc độ truyền đường có thể thấp hơn. Phân tích đột biến các gen có liên quan nêu trên sẽ góp phần chẩn đoán và định hướng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Đây là một trong các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh những năm gần đây. Chẩn đoán hình ảnh: 18Dopa - PET CT giúp xác định tổn thương lan tỏa hay khư trú của tế bào beta tiểu đảo tụy. Đây cũng là một trong các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh, kết quả chẩn đoán sẽ định hướng cho các phẫu thuật viên cắt tụy gần toàn bộ hay chỉ cắt bỏ tổn thương khư trú trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa. Việc cắt bỏ tổn thương khư trú sẽ giúp điều trị khỏi hoàn toàn và tránh cho bệnh nhân biến chứng tiểu đường sau cắt gần toàn bộ tụy. Trong thực hành lâm sàng, ngoài các tiêu chuẩn trên cần chẩn đoán loại trừ các bệnh cảnh sau: hội chứng Beckwith-Wiedemann; Trisomy 13; Mosaic Turner. Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Các nguyên nhân gây cường insulin thứ phát (thoáng qua) như: mẹ tiểu đường (thai nghén hoặc typ 1), chậm phát triển trong tử cung, ngạt.
Điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh bao gồm duy trì truyền dung dịch glucose ưu trương và cung cấp qua đường tiêu hóa, sử dụng các thuốc có tác dụng tăng đường máu và điều trị phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ trong trường hợp tổn thương lan tỏa tiểu đảo tụy và cắt bỏ tổn thương khư trú. Mục đích điều trị là duy trì đường máu > 70mg/dl (3,8mmol/l). Điều này có ý nghĩa quan trọng để tránh hạ đường máu và khả năng co giật gây tổn thương não. Việc điều trị hạ đường máu phải coi như cấp cứu, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, trong trường hợp cần truyền tốc độ lớn và nồng độ cao glucose thì cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
Bảng 3. Các mốc thời gian cho chẩn đoán, điều trị và chuyển tuyến đối với cường insulin bẩm sinh
Bảng 4. Tóm tắt các thuốc được sử dụng điều trị bệnh nhân cường insulin bẩm sinh
Những năm gần đây, di truyền phân tử đã giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa và có chỉ định phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ hay cắt bỏ tổn thương khư trú thì phẫu thuật nội soi những năm gần đây là một trong các tiến bộ điều trị đối với cường insulin bẩm sinh. Để quyết định phương pháp phẫu thuật thì kết quả phân tích phân tử, kết quả chụp 18Dopa - PET CT và quan sát đại thể tổn thương tụy của phẫu thuật viên sẽ giúp xác định tổn thương khư trú hay lan tỏa. 
Sơ đồ 1. Các bước chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnoux JB, de Lonlay P, Ribeiro MJ, Hussain K et al. 2010. Congenital hyperinsulinism. Early Hum Dev. 86(5):287-94. 2. Banerjee I, Skae M, Flanagan SE. 2011. The contribution of rapid KATP channel gene mutation analysis to the clinical management of children with congenital hyperinsulinism. Eur J Endocrinol. 164(5):733-40. 3. Palladino AA, Stanley CA. 2011. A specialized team approach to diagnosis and medical versus surgical treatment of infants with congenital hyperinsulinism. Semin Pediatr Surg. 20(1):32-7. 4. Senniappan S, Arya VB, Hussain K. 2013. The molecular mechanisms, diagnosis and management of congenital hyperinsulinism. Indian J Endocrinol Metab. 17(1):19-30.
Toan ceton do đái tháo đường (DKA) xảy ra do thiếu insulin hoàn toàn hoặc một phần kèm theo sự tăng nồng độ của các hormon điều hòa đối kháng: catecholamin, glucagon, cortisol, và hormon tăng trưởng. 1. CHẨN ĐOÁN - Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA về xét nghiệm: + Đường máu cao >11mmol/L (có thể không cao ở một số ít trường hợp) + pH <7,3 hoặc bicarbonate <15mmol/L + Đường niệu, ceton niệu dương tính - Bệnh sử: thường có sụt cân, đau bụng, nôn, đái nhiều, uống nhiều. - Lâm sàng của DKA + Mất nước + Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul + Buồn nôn, nôn, đau bụng giống trong bệnh cấp tính về bụng + Li bì/hôn mê + Tăng bạch cầu có sự dịch chuyển trái + Tăng amylase không đặc hiệu, + Sốt khi có nhiễm trùng - Phân loại theo mức độ nặng của DKA + Nhẹ: pH <7,3 hoặc bicarbonate <15mmol/L + Trung bình: pH<7,2 hoặc bicarbonate <10mmol/L + Nặng: pH<7,1 hoặc bicarbonate <5mmol/L Каталог: dataset dataset -> BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA dataset -> Danh mục chữ viết tắT 13 danh mục chữ viết tắT 12 tải về 10.34 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|