PHỤ LỤC Phụ lục 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ............................................... Tuổi: .................................................
2. Giới: 1. Nam 2. Nữ
3. Địa chỉ: Xã: …................... Huyện......................Tỉnh/TP………...........................
4. Nghề nghiệp:
1. Công nhân 2. Nông dân
3. Viên chức 4. HS, SV
5. Lái xe 6. Buôn bán
7. Không nghề 8. Nghề khác
5. Thời gian phát hiện HIV: .....................................
6. Ngày đăng ký chăm sóc và điều trị: …………/…………/………….
7. Ngày bắt đầu điều trị ARV:………………/………………./………………….
8. Phác đồ điều trị hiện tại :…………………………………………………………
II. TIỀN SỬ
1. Tình trạng nhiễm HIV
Đường nhiễm: 1. TCMT 2. Quan hệ tình dục
3. Truyền Máu 4. Khác
III. LÂM SÀNG
Trước điều trị ARV
|
Sau 6 tháng điều trị
|
Cân nặng: Kg
|
Cân nặng: Kg
|
NTCH: 1. Có 2. Không
|
NTCH: 1. Có 2. Không
|
Giai đoạn lâm sàng: 1 2 3 4
|
Giai đoạn lâm sàng: 1 2 3 4
|
V. THÔNG TIN CẬN LÂM SÀNG
1. Kết quả cận lâm sàng:
XN
|
Trước điều trị ARV
|
Sau 6 tháng điều trị
|
CTM
|
HC:
|
HC:
|
BC:
|
BC:
|
Hb:
|
Hb:
|
TC:
|
TC:
|
Sinh hóa
|
ALT:
|
ALT:
|
SGOT:
|
SGOT:
|
SGPT:
|
SGPT:
|
Miễn dịch
|
CD4:
|
CD4:
|
CD8:
|
CD8:
|
CD4/CD8:
|
CD4/CD8:
|
|
Tổng TB Lympho:
|
Tổng TB Lympho:
|
2. Các xét nghiệm khác:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Ngày tháng năm 2011
GIÁM SÁT VIÊN ĐIỀU TRA VIÊN
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Phụ lục 2 PHIẾU PHỎNG VẤN
Chào anh/chị, chúng tôi là Cán bộ của TTPC HIV/AIDS Hà Tĩnh. Hiện chúng tôi đang tìm hiểu tình hình điều trị và tuân thủ điều trị ARV ngoại trú tại cộng đồng ở Hà Tĩnh, qua đó có thể giúp cho chương trình này triển khai có hiệu quả hơn, đặc biệt tạo điều kiện cho người nhiễm HIV/AIDS phối hợp tốt với ngành y tế để đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho người nhiễm HIV/AIDS. Những ý kiến trung thực của anh/chị sẽ góp phần rất lớn trong việc cải thiện tình hình tuân thủ điều trị. Các thông tin mà anh/chị cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Thời gian nói chuyện khoảng 30 phút, nếu anh/chị đồng ý tham gia vào nghiên cứu, chúng tôi xin phép được bắt đầu phỏng vấn.
Đồng ý Không đồng ý
TT
|
Câu hỏi
|
Trả lời
|
Mã hoá
|
Thông tin chung
|
1
|
Địa chỉ
|
Xã, phường: ………………………
Huỵên/TP/TX: …………………....
|
|
2
|
Mã số
|
|__|__|__|
|
|
3
|
Giới
|
Nam
Nữ
|
1
2
|
4
|
Anh/chị sinh vào năm nào?
|
|__|__|__|__|
|
|
5
|
Anh/chị học hết lớp mấy ?
|
Mù chữ
Tiểu học ( 1 - 5 )
Trung học cơ sở ( 6 – 9 )
Phổ thông trung học ( 10 – 12 )
Cao đẳng, đại học
|
1
2
3
4
5
|
6
|
Tình trạng hôn nhân của anh/chị
|
Chưa Vợ/chồng
Đang chung sống với vợ/chồng
Li dị/li thân
Goá
|
1
2
3
4
|
7
|
Hiện nay anh/chị đang chung sống với ai?
|
Vợ/chồng
Bố /mẹ
Anh/chị/em
Anh/chị/người khác
Một mình
|
1
2
3
4
5
|
8
|
Công việc chính của anh/chị hiện nay là gì?
|
Nông dân
Công nhân
Thợ thủ công
Bộ đội/công an
Lái xe
Học sinh/sinh viên
CB, Nhân viên hành chính
Buôn bán/Nghề tự do
Thất nghiệp
Khác (…………………………)
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
9
|
Theo anh/chị, ước tính thu nhập bình quân đầu người của gia đình mình một tháng là bao nhiêu?
|
< 400.000
400.000-650.000
650.000-1.000.000
1.000.000-2.000.000
>2.000.000
|
1
2
3
4
5
|
10
|
Anh/chị ước tính quãng đường từ nhà tới phòng OPC này là bao nhiêu Km?
|
< 10 Km
10-20 Km
21-50 Km
> 50 Km
|
1
2
3
4
|
11
|
Anh/chị đã từng điều trị ARV tại nơi khác chưa?
|
Chưa bao giờ
Nơi khác (…………………..)
|
1
2
|
12
|
Anh/chị được chẩn đoán nhiễm HIV từ bao giờ?
|
Tháng ………
Năm …..…..
|
|
13
|
Theo anh/chị, lý do nào làm cho anh/chị bị nhiễm HIV?
(Chọn 1 lý do)
|
Tiêm chích MTdùng chung BKT
Quan hệ tình dục không an toàn
Truyền máu
Mẹ bị nhiễm HIV
Không biết
Khác (ghi rõ………………………..)
|
1
2
3
4 C16
5
6
|
14
|
Hiện tại anh/chị có TCMT không?
|
Có
Không
|
1
2 C16
|
15
|
Hiện tại anh/chị có đang điều trị cai nghiện không?
|
Có
Không
|
1
2
|
B. Kiến thức về điều trị ARV
|
16
|
Anh/chị hiểu thế nào là thuốc ARV?
|
Là thuốc kháng virus HIV
Là thuốc kháng sinh
Loại khác
|
1
2
3
|
17
|
Theo anh /chị hiện nay thuốc ARV được dùng phối hợp từ mấy loại thuốc ?
|
Từ một loại duy nhất
Từ hai loại
Từ ít nhất ba loại trở lên
Không biết
|
1
2
3
4
|
18
|
Anh/chị cho biết thuốc ARV phải điều trị trong bao lâu?
|
Điều trị một thời gian
Điều trị khi thấy hết triệu chứng
Điều trị khi thấy cơ thể khoẻ lên
Điều trị suốt đời
Khác
Không biết
|
1
2
3
4
5
6
|
19
|
Theo anh/chị thuốc ARV phải uống mấy lần trong ngày?
|
1 lần
2 lần
3 lần
Khác (ghi rõ……………………)
|
1
2
3
4
|
20
|
Theo anh/chị, khoảng cách giữa các lần uống trong ngày ?
|
Uống cách nhau thế nào cũng được
Uống cách nhau 6 tiếng
Uống cách nhau 8 tiếng
Uống cách nhau 12 tiếng
|
1
2
3
4
|
21
|
Anh/chị cho biết uống thuốc ARV có tác dụng phụ không?
|
Có
Không
|
1
2 C23
|
22
|
Hãy kể các tác dụng phụ mà anh/chị biết?
( Nhiều lựa chọn)
|
Nổi mẩn
Vàng da
Nôn, buồn nôn
Tiêu chảy
Nôn, buồn nôn
Đau bụng
Đau đầu
Thiếu máu
Lú lẫn
Hoa mắt, lo lắng, ác mộng
Khác
|
Có
|
Không
|
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
|
23
|
Theo anh/chị thế nào là tuân thủ điều trị ARV?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Uống đúng thuốc
Uống đúng liều lượng
Uống đúng khoảng cách
Uống đều đặn suốt đời
|
1
1
1
1
|
2
2
2
2
|
24
|
Anh/chị hãy nêu các tác hại của không tuân thủ điều trị?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Không ức chế được virus HIV
Bệnh tiếp tục phát triển
Gây nên sự kháng thuốc
Hạn chế cơ hội điều trị trong tương lai
Gây chi phí cao cho chương trình
|
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
|
25
|
Theo anh/chị có những biện pháp nào để khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị?
|
Tự XD kế hoạch phù hợp cho mình
Phối hợp cùng người hỗ trợ
Tuân theo chỉ dẫn của CBYT
Thông báo ngay những khó khăn cho CBYT
Tìm biện pháp khắc phục
Không biết
|
1
2
3
4
5
6
|
26
|
Theo anh/chị, việc uống đúng thuốc quan trọng như thế nào?
|
Quan trọng
Bình thường/Không quan trọng
|
1
2
|
27
|
Theo anh/chị, việc uống thuốc đúng liều lượng quan trọng như thế nào?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
28
|
Theo anh/chị, việc uống thuốc đúng khoảng cách quan trọng như thế nào?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
29
|
Theo anh/chị, việc uống thuốc đều đặn suốt đời quan trọng như thế nào?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
30
|
Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
31
|
Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của việc thăm khám định kỳ?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
32
|
Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của người hỗ trợ điều trị tại nhà?
|
Quan trọng
Không quan trọng
|
1
2
|
C. Thực hành điều trị ARV
|
33
|
Anh/chị bắt đầu điều trị thuốc ARV từ bao giờ?
|
Ngày ………..
Tháng ………
Năm…………
|
|
34
|
Anh/chị uống thuốc mấy lần trong ngày?
|
1 lần
2 lần
3 lần
Khác (ghi rõ………………………)
|
1
2
3
4
|
35
|
Khoảng cách các lần anh/chị đã uống thuốc trong ngày?
|
Uống cách nhau thế nào cũng được
Uống cách nhau 6 tiếng
Uống cách nhau 8 tiếng
Uống cách nhau 12 tiếng
Khác (ghi rõ………………………)
|
1
2
3
4
|
36
|
Trong 1 tháng qua anh/chị có quên uống thuốc không?
|
Có
Không
|
1
2 C41
|
37
|
Anh/chị đã quên uống thuốc bao nhiêu lần trong tháng vừa qua?
|
1-3 lần
> 3 lần
|
1
2
|
38
|
Ngày hôm qua anh/chị có quên uống thuốc không?
|
Có
Không
|
1
2
|
39
|
Các lý do khiến anh/chị quên uống thuốc?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Bận
Đi công tác không mang theo
Không có ai nhắc nhở
Khác (ghi rõ………………………)
|
1
1
1
1
|
2
2
2
2
|
40
|
Anh/chị đã xử trí quên thuốc như thế nào?
|
Uống bù theo hướng dẫn của CBYT
Bỏ liều đó đi, uống tiếp như bình thường
Uống bù một lúc 2 liều
|
1
2
3
|
41
|
Anh/chị có dùng biện pháp để nhắc mình uống thuốc không?
|
Có
Không
|
1
2 C43
|
42
|
Anh/chị dùng biện pháp nào để nhắc mình uống thuốc?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Dùng đồng hồ báo thức
Đánh dấu vào lịch
Nhờ người hỗ trợ
Khác (ghi rõ......................................)
|
1
1
1
1
|
2
2
2
2
|
43
|
Khi uống thuốc anh/chị có gặp tác dụng phụ không?
|
Có
Không
|
1
2 C46
|
44
|
Đó là những tác dụng phụ gì?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Nổi mẩn
Vàng da
Nôn
Tiêu chảy
Đau bụng
Đau đầu
Thiếu máu
Hoa mắt, lo lắng, ác mộng
Khác (ghi rõ…………..…………)
|
1
1
1
1
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
2
2
2
2
|
45
|
Anh/chị đã làm gì khi gặp tác dụng phụ ?
|
Tự uống thuốc theo tài liệu hướng dẫn
Đi tư vấn bác sĩ
Dừng thuốc, không uống nữa
Khác (ghi rõ……………………...)
|
1
2
3
4
|
D. Thông tin về hoạt động tư vấn, hỗ trợ
|
46
|
Anh/chị có tham gia tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị không
|
Có
Không
|
1
2 C49
|
47
|
Số buổi anh/chị tham gia tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị?
|
1 buổi
2 buổi
3 buổi
4 buổi
5 buổi
6 buổi
|
1
2
3
4
5
6
|
48
|
Anh/chị đã được tập huấn những nội dung gì?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Thông tin cơ bản về HIV/AIDS, điều trị bằng ARV, dự phòng NTCH
Xác định người hỗ trợ TTĐT
Các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí
Lý do không tuân thủ điều trị và đề ra giải pháp
Lên kế hoạch tuân thủ điều trị
Phác đồ điều trị
|
1
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
2
|
49
|
Trong quá trình điều trị ARV anh/chị có thường xuyên được tư vấn hỗ trợ điều trị của cán bộ y tế không?
|
Thường xuyên
Thỉnh thoảng
Không bao giờ
|
1
2
3 C52
|
50
|
Anh/chị được tư vấn về những nội dung gì?
|
Các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí
Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
Lên kế hoạch tuân thủ điều trị
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội
|
1
2
3
4
|
51
|
Anh/chị có nhận xét gì về các nội dung tư vấn?
|
Rất hữu ích/ Cần thiết phải có
Hữu ích/Không cần thiết lắm
Không hữu ích/Không cần thiết
|
1
2
3
|
52
|
Trong quá trình điều trị ARV tại nhà, anh/chị có nhận được sự hỗ trợ của ai không?
|
Có
Không
|
1
2 C55
|
53
|
Ai là người hỗ trợ anh/chị trong quá trình điều trị ARV?
|
Vợ/chồng
Bố/mẹ
Anh/chị/em
Bạn bè
Khác (ghi rõ ...................................)
|
1
2
3
4
|
54
|
Anh/chị được hỗ trợ những gì?
( Nhiều lựa chọn)
|
|
Có
|
Không
|
Đi cùng và tham gia tập huấn , tư vấn, lĩnh thuốc đầy đủ
Nhắc nhở uống thuốc
Chăm sóc ăn uống
An ủi động viên
Hỗ trợ tiền
Khác (ghi rõ......................................)
|
1
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
2
|
55
|
Hiện nay bạn có mong muốn hay nhu cầu gì?
(chỉ gặng hỏi và khoanh vào ý trả lời, KHÔNG được đọc các tình huống)
|
|
Có
|
Không
|
Đối xử bình đẳng
Cai nghiện
Tiền, vật chất
An ủi, động viên, thông cảm
Việc làm
Tổ chức sinh hoạt nhóm
Mong muốn khác (ghi rõ )
...........................................................
|
1
1
1
1
1
1
1
|
2
2
2
2
2
2
2
|
56
|
Anh/chị có ý kiến đề xuất gì để cải thiện chất lượng phục vụ của phòng OPC, nơi mà anh/chị đến khám và điều trị NTCH và ARV
|
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
|
Xin chân thành cảm ơn anh/chị đã tham gia buổi phỏng vấn này!
Ngày tháng năm 2011
GIÁM SÁT VIÊN ĐIỀU TRA VIÊN
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Каталог: bitstream -> VAAC 360VAAC 360 -> ĐÁnh giá chất lưỢng của máY ĐẾm tế BÀo t cd4 – pima lê Chí Thanh, Vũ Xuân Thịnh, Khưu Văn Nghĩa Trần Tôn, Trương Thị Xuân LiênVAAC 360 -> Đào Việt Tuấn Trung tâm Phòng, chống hiv/aids hải PhòngVAAC 360 -> CỤc phòNG, chống hiv/aidsVAAC 360 -> XÂy dựng phưƠng pháp in-house đo tải lưỢng VI rút hiv- 1 BẰng kỹ thuật real time rt-pcr nguyễn Thùy Linh *,, Dunford, Linda*,, Dean, Jonathan*,, Nguyễn Thị Lan Anh *,, Carr, Michael *,, Coughlan, Suzie*,, Connell, Jeff *, Nguyễn Trần HiểnVAAC 360 -> DỰ BÁo nhu cầu và ngân sách sử DỤng thuốc arv tại việt nam (2011 2015)VAAC 360 -> Danh sách bài báO ĐĂng trên kỷ YẾu hội nghị khoa học quốc gia lần thứ IVVAAC 360 -> CỤc phòNG, chống hiv/aids báo cáo kết quả nghiên cứU ĐỀ TÀi cấp cơ SỞ
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |