CỤc phòng chống hiv/aids



tải về 1.54 Mb.
trang20/23
Chuyển đổi dữ liệu28.05.2018
Kích1.54 Mb.
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   23

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN



I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: ............................................... Tuổi: .................................................

2. Giới: 1. Nam  2. Nữ 

3. Địa chỉ: Xã: …................... Huyện......................Tỉnh/TP………...........................

4. Nghề nghiệp:

1. Công nhân  2. Nông dân 

3. Viên chức  4. HS, SV 

5. Lái xe  6. Buôn bán 

7. Không nghề  8. Nghề khác 

5. Thời gian phát hiện HIV: .....................................

6. Ngày đăng ký chăm sóc và điều trị: …………/…………/………….

7. Ngày bắt đầu điều trị ARV:………………/………………./………………….

8. Phác đồ điều trị hiện tại :…………………………………………………………

II. TIỀN SỬ

1. Tình trạng nhiễm HIV

Đường nhiễm: 1. TCMT  2. Quan hệ tình dục 

3. Truyền Máu  4. Khác 



III. LÂM SÀNG


Trước điều trị ARV

Sau 6 tháng điều trị

Cân nặng: Kg

Cân nặng: Kg

NTCH: 1. Có  2. Không 

NTCH: 1. Có  2. Không 

Giai đoạn lâm sàng: 1 2 3 4

Giai đoạn lâm sàng: 1 2 3 4


V. THÔNG TIN CẬN LÂM SÀNG

1. Kết quả cận lâm sàng:



XN

Trước điều trị ARV

Sau 6 tháng điều trị

CTM

HC:

HC:

BC:

BC:

Hb:

Hb:

TC:

TC:

Sinh hóa

ALT:

ALT:

SGOT:

SGOT:

SGPT:

SGPT:

Miễn dịch

CD4:

CD4:

CD8:

CD8:

CD4/CD8:

CD4/CD8:




Tổng TB Lympho:

Tổng TB Lympho:

2. Các xét nghiệm khác:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................


Ngày tháng năm 2011

GIÁM SÁT VIÊN ĐIỀU TRA VIÊN

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Phụ lục 2

PHIẾU PHỎNG VẤN


Chào anh/chị, chúng tôi là Cán bộ của TTPC HIV/AIDS Hà Tĩnh. Hiện chúng tôi đang tìm hiểu tình hình điều trị và tuân thủ điều trị ARV ngoại trú tại cộng đồng ở Hà Tĩnh, qua đó có thể giúp cho chương trình này triển khai có hiệu quả hơn, đặc biệt tạo điều kiện cho người nhiễm HIV/AIDS phối hợp tốt với ngành y tế để đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho người nhiễm HIV/AIDS. Những ý kiến trung thực của anh/chị sẽ góp phần rất lớn trong việc cải thiện tình hình tuân thủ điều trị. Các thông tin mà anh/chị cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Thời gian nói chuyện khoảng 30 phút, nếu anh/chị đồng ý tham gia vào nghiên cứu, chúng tôi xin phép được bắt đầu phỏng vấn.

Đồng ý Không đồng ý



TT

Câu hỏi

Trả lời

Mã hoá

  1. Thông tin chung

1

Địa chỉ

Xã, phường: ………………………

Huỵên/TP/TX: …………………....






2

Mã số

|__|__|__|




3

Giới

Nam

Nữ


1

2


4

Anh/chị sinh vào năm nào?

|__|__|__|__|




5

Anh/chị học hết lớp mấy ?

Mù chữ

Tiểu học ( 1 - 5 )

Trung học cơ sở ( 6 – 9 )

Phổ thông trung học ( 10 – 12 )

Cao đẳng, đại học


1

2

3



4

5


6

Tình trạng hôn nhân của anh/chị


Chưa Vợ/chồng

Đang chung sống với vợ/chồng

Li dị/li thân

Goá


1

2

3



4

7

Hiện nay anh/chị đang chung sống với ai?


Vợ/chồng

Bố /mẹ


Anh/chị/em

Anh/chị/người khác

Một mình


1

2

3



4

5

8


Công việc chính của anh/chị hiện nay là gì?

Nông dân

Công nhân

Thợ thủ công

Bộ đội/công an

Lái xe

Học sinh/sinh viên



CB, Nhân viên hành chính

Buôn bán/Nghề tự do

Thất nghiệp

Khác (…………………………)



1

2

3



4

5

6



7

8

9



10

9

Theo anh/chị, ước tính thu nhập bình quân đầu người của gia đình mình một tháng là bao nhiêu?

< 400.000

400.000-650.000

650.000-1.000.000

1.000.000-2.000.000

>2.000.000


1

2

3



4

5


10

Anh/chị ước tính quãng đường từ nhà tới phòng OPC này là bao nhiêu Km?

< 10 Km

10-20 Km


21-50 Km

> 50 Km


1

2

3



4

11

Anh/chị đã từng điều trị ARV tại nơi khác chưa?

Chưa bao giờ

Nơi khác (…………………..)



1

2


12

Anh/chị được chẩn đoán nhiễm HIV từ bao giờ?

Tháng ………

Năm …..…..






13

Theo anh/chị, lý do nào làm cho anh/chị bị nhiễm HIV?

(Chọn 1 lý do)



Tiêm chích MTdùng chung BKT

Quan hệ tình dục không an toàn

Truyền máu

Mẹ bị nhiễm HIV

Không biết

Khác (ghi rõ………………………..)



1

2

3

4 C16

5

6


14

Hiện tại anh/chị có TCMT không?

Không


1

2 C16

15

Hiện tại anh/chị có đang điều trị cai nghiện không?


Không


1

2


B. Kiến thức về điều trị ARV

16

Anh/chị hiểu thế nào là thuốc ARV?

Là thuốc kháng virus HIV

Là thuốc kháng sinh

Loại khác


1

2

3



17

Theo anh /chị hiện nay thuốc ARV được dùng phối hợp từ mấy loại thuốc ?

Từ một loại duy nhất

Từ hai loại

Từ ít nhất ba loại trở lên

Không biết



1

2

3



4

18

Anh/chị cho biết thuốc ARV phải điều trị trong bao lâu?

Điều trị một thời gian

Điều trị khi thấy hết triệu chứng

Điều trị khi thấy cơ thể khoẻ lên

Điều trị suốt đời

Khác

Không biết



1

2

3



4

5

6



19

Theo anh/chị thuốc ARV phải uống mấy lần trong ngày?

1 lần

2 lần


3 lần

Khác (ghi rõ……………………)



1

2

3



4

20

Theo anh/chị, khoảng cách giữa các lần uống trong ngày ?

Uống cách nhau thế nào cũng được

Uống cách nhau 6 tiếng

Uống cách nhau 8 tiếng

Uống cách nhau 12 tiếng



1

2

3



4

21

Anh/chị cho biết uống thuốc ARV có tác dụng phụ không?

Không


1

2 C23

22

Hãy kể các tác dụng phụ mà anh/chị biết?



( Nhiều lựa chọn)


Nổi mẩn


Vàng da

Nôn, buồn nôn

Tiêu chảy

Nôn, buồn nôn

Đau bụng

Đau đầu


Thiếu máu

Lú lẫn


Hoa mắt, lo lắng, ác mộng

Khác




Không

1

1

1



1

1

1



1

1

1



1

1


2

2

2



2

2

2



2

2

2



2

2


23

Theo anh/chị thế nào là tuân thủ điều trị ARV?



( Nhiều lựa chọn)






Không

Uống đúng thuốc

Uống đúng liều lượng

Uống đúng khoảng cách

Uống đều đặn suốt đời



1

1

1



1

2

2

2



2

24

Anh/chị hãy nêu các tác hại của không tuân thủ điều trị?



( Nhiều lựa chọn)







Không

Không ức chế được virus HIV

Bệnh tiếp tục phát triển

Gây nên sự kháng thuốc

Hạn chế cơ hội điều trị trong tương lai

Gây chi phí cao cho chương trình


1

1

1



1
1

2

2

2



2
2

25

Theo anh/chị có những biện pháp nào để khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị?

Tự XD kế hoạch phù hợp cho mình

Phối hợp cùng người hỗ trợ

Tuân theo chỉ dẫn của CBYT

Thông báo ngay những khó khăn cho CBYT

Tìm biện pháp khắc phục

Không biết



1

2

3



4
5

6


26

Theo anh/chị, việc uống đúng thuốc quan trọng như thế nào?

Quan trọng

Bình thường/Không quan trọng



1

2


27

Theo anh/chị, việc uống thuốc đúng liều lượng quan trọng như thế nào?

Quan trọng

Không quan trọng



1

2


28

Theo anh/chị, việc uống thuốc đúng khoảng cách quan trọng như thế nào?

Quan trọng

Không quan trọng



1

2


29

Theo anh/chị, việc uống thuốc đều đặn suốt đời quan trọng như thế nào?

Quan trọng

Không quan trọng



1

2


30

Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị?

Quan trọng

Không quan trọng




1

2


31

Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của việc thăm khám định kỳ?

Quan trọng

Không quan trọng




1

2


32

Anh/chị nghĩ thế nào về tầm quan trọng của người hỗ trợ điều trị tại nhà?

Quan trọng

Không quan trọng




1

2


C. Thực hành điều trị ARV

33

Anh/chị bắt đầu điều trị thuốc ARV từ bao giờ?

Ngày ………..

Tháng ………

Năm…………





34

Anh/chị uống thuốc mấy lần trong ngày?

1 lần

2 lần


3 lần

Khác (ghi rõ………………………)



1

2

3



4

35

Khoảng cách các lần anh/chị đã uống thuốc trong ngày?

Uống cách nhau thế nào cũng được

Uống cách nhau 6 tiếng

Uống cách nhau 8 tiếng

Uống cách nhau 12 tiếng

Khác (ghi rõ………………………)


1

2

3



4

36

Trong 1 tháng qua anh/chị có quên uống thuốc không?

Không


1

2 C41

37

Anh/chị đã quên uống thuốc bao nhiêu lần trong tháng vừa qua?

1-3 lần

> 3 lần



1

2


38

Ngày hôm qua anh/chị có quên uống thuốc không?

Không


1

2


39

Các lý do khiến anh/chị quên uống thuốc?



( Nhiều lựa chọn)







Không

Bận

Đi công tác không mang theo

Không có ai nhắc nhở

Khác (ghi rõ………………………)



1

1

1



1

2

2

2



2

40

Anh/chị đã xử trí quên thuốc như thế nào?

Uống bù theo hướng dẫn của CBYT

Bỏ liều đó đi, uống tiếp như bình thường

Uống bù một lúc 2 liều


1
2

3


41

Anh/chị có dùng biện pháp để nhắc mình uống thuốc không?

Không


1

2 C43

42

Anh/chị dùng biện pháp nào để nhắc mình uống thuốc?



( Nhiều lựa chọn)






Không

Dùng đồng hồ báo thức

Đánh dấu vào lịch

Nhờ người hỗ trợ

Khác (ghi rõ......................................)



1

1

1



1

2

2

2



2

43

Khi uống thuốc anh/chị có gặp tác dụng phụ không?

Không


1

2 C46

44

Đó là những tác dụng phụ gì?



( Nhiều lựa chọn)







Không

Nổi mẩn

Vàng da


Nôn

Tiêu chảy

Đau bụng

Đau đầu


Thiếu máu

Hoa mắt, lo lắng, ác mộng

Khác (ghi rõ…………..…………)


1

1

1



1

1

1



1

1

1



2

2

2



2

2

2



2

2

2



45

Anh/chị đã làm gì khi gặp tác dụng phụ ?

Tự uống thuốc theo tài liệu hướng dẫn

Đi tư vấn bác sĩ

Dừng thuốc, không uống nữa

Khác (ghi rõ……………………...)



1
2

3

4



D. Thông tin về hoạt động tư vấn, hỗ trợ

46

Anh/chị có tham gia tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị không

Không


1

2 C49

47

Số buổi anh/chị tham gia tập huấn, tư vấn cá nhân trước điều trị?

1 buổi

2 buổi


3 buổi

4 buổi


5 buổi

6 buổi


1

2

3



4

5

6



48

Anh/chị đã được tập huấn những nội dung gì?



( Nhiều lựa chọn)






Không

Thông tin cơ bản về HIV/AIDS, điều trị bằng ARV, dự phòng NTCH

Xác định người hỗ trợ TTĐT

Các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí

Lý do không tuân thủ điều trị và đề ra giải pháp

Lên kế hoạch tuân thủ điều trị

Phác đồ điều trị



1
1

1
1
1

1


2
2

2
2
2

2


49

Trong quá trình điều trị ARV anh/chị có thường xuyên được tư vấn hỗ trợ điều trị của cán bộ y tế không?

Thường xuyên

Thỉnh thoảng

Không bao giờ


1

2

3 C52



50

Anh/chị được tư vấn về những nội dung gì?

Các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí

Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

Lên kế hoạch tuân thủ điều trị

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội



1
2

3

4



51

Anh/chị có nhận xét gì về các nội dung tư vấn?

Rất hữu ích/ Cần thiết phải có

Hữu ích/Không cần thiết lắm

Không hữu ích/Không cần thiết


1

2

3



52

Trong quá trình điều trị ARV tại nhà, anh/chị có nhận được sự hỗ trợ của ai không?

Không


1

2 C55

53

Ai là người hỗ trợ anh/chị trong quá trình điều trị ARV?

Vợ/chồng

Bố/mẹ


Anh/chị/em

Bạn bè


Khác (ghi rõ ...................................)

1

2

3



4

54

Anh/chị được hỗ trợ những gì?



( Nhiều lựa chọn)







Không

Đi cùng và tham gia tập huấn , tư vấn, lĩnh thuốc đầy đủ

Nhắc nhở uống thuốc

Chăm sóc ăn uống

An ủi động viên

Hỗ trợ tiền

Khác (ghi rõ......................................)


1

1



1

1

1



1

2

2



2

2

2



2

55

Hiện nay bạn có mong muốn hay nhu cầu gì?


(chỉ gặng hỏi và khoanh vào ý trả lời, KHÔNG được đọc các tình huống)






Không

Đối xử bình đẳng

Cai nghiện

Tiền, vật chất

An ủi, động viên, thông cảm

Việc làm

Tổ chức sinh hoạt nhóm

Mong muốn khác (ghi rõ )

...........................................................



1

1

1



1

1

1



1


2

2

2



2

2

2



2


56

Anh/chị có ý kiến đề xuất gì để cải thiện chất lượng phục vụ của phòng OPC, nơi mà anh/chị đến khám và điều trị NTCH và ARV

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................








Xin chân thành cảm ơn anh/chị đã tham gia buổi phỏng vấn này!
Ngày tháng năm 2011

GIÁM SÁT VIÊN ĐIỀU TRA VIÊN

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   23


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương