BẢo hiểm xã HỘi việt nam



tải về 9.55 Mb.
trang85/86
Chuyển đổi dữ liệu27.07.2016
Kích9.55 Mb.
#6929
1   ...   78   79   80   81   82   83   84   85   86

Mẫu số 25a/BHYT

Tên cơ sở KCB ………………..


Mã số: …………………………

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ QUÝ ……….. NĂM .............


STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Số thẻ BHYT

Mã ĐK KCB BĐ

Ngày khám

Mã bệnh

Số phiếu thanh toán ra viện

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB

Người bệnh cùng chi trả

Chi phí đề nghị BHXH thanh toán

XN

CĐHA- TDCN

Thuốc, DT

Máu

TT,PT

VTYT

DVKT cao

Thuốc K, thải ghép

Tiền khám

CPVC

Tổng cộng

Số tiền

Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS

A

B

C

D

E

G

H

I

K

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

A

BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB











































I

Nhóm I
































































1










































































































































Cộng I
































































II

Nhóm II
































































1










































































































































Cộng II
































































III

Nhóm III
































































1










































































































































Cộng III
































































IV

Nhóm IV
































































1










































































































































Cộng IV
































































V

Nhóm V
































































1










































































































































Cộng V
































































VI

Nhóm VI
































































1










































































































































Cộng VI



































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI























































B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB































...






































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI























































C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH























































….






































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI


























































Tổng cộng A+B+C























































Каталог: vbpl
vbpl -> TỈnh bến tre độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> THỦ TƯỚng chính phủ
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> Ban hành kèm theo Thông tư số: 29/2004/tt-btnmt
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố HỒ chí minh độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ TƯ pháp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> PHỤ LỤC: MẪu văn bảN Áp dụng thống nhất trong công tác bổ nhiệM (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2012/tt-btp ngày 01 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) Mẫu số: 01/bncb

tải về 9.55 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   78   79   80   81   82   83   84   85   86




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương