BỘ y tế ban chỉ ĐẠo phòng chống mù LÒa quốc gia bệnh viện mắt Trung ương HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁN, ĐIỀu trị VÀ quản lý

V. Tiền sử bệnh toàn thân

 ông, bà  bố, mẹ

 anh, chị, em  cô, dì, chú, bác

VII. Khám mắt

	Mắt phải	Mẳt trái
Thị lực vào viện: Không kính Có kính	……………………………………. …………………………………….	……………………………………. …………………………………….
Nhãn áp	……………………………… mmHg	……………………………… mmHg
Sưng nề mi mắt	 Có  Không	 Có  Không
Kết mạc - Cương tụ - Sẹo mổ cũ - Bọng dò	 Có  Không  Có  Không  tốt  dẹt  xơ  mỏng  quá phát	 Có  Không  Có  Không  tốt  dẹt  xơ  mỏng  quá phát
Giác mạc - Tình trạng trong suốt - Phù nề, bọng biểu mô - Độ dày giác mạc - Tủa ( số lượng, vị trí) - Đường kính giác mạc	 trong  sẹo  loạn dưỡng  Có  Không ………………………………….… ……………………………………. …………………………………….	 trong  sẹo  loạn dưỡng  Có  Không ………………………………….… ……………………………………. …………………………………….
Củng mạc - Dãn lồi - Sẹo mổ	 Có  Không  Có  Không	 Có  Không  Có  Không
Tiền phòng - Độ sâu (p.p Smith) - P.p Herick	..................................................mm <1/4. 1/4.1/2.≥GM	………………………………..mm <1/4. 1/4.1/2.≥GM
Góc tiền phòng Dấu hiệu khác:	……………………………………	…………………………………….
Mống mắt - Màu sắc - Tình trạng thoái hoá - Tân mạch	……………………………………  Có  Không  Có  Không	……………………………………  Có  Không  Có  Không
Đồng tử - Đường kính - Viền sắc tố - Phản xạ	 tròn  méo ………………….………………… ………………………….…………  bình thường  giảm  mất	 tròn  méo ………………….………………… ………………………….…………  bình thường  giảm  mất
Thể thủy tinh	 trong  đục  nhân  vỏ  dưới bao  toàn bộ	 trong  đục  nhân  vỏ  dưới bao  toàn bộ
Dịch kính	 trong  đục .........................................................	 trong  đục .........................................................
Đáy mắt: - Võng mạc - Hoàng điểm - Tân mạch - Xuất huyết	………………………….………… ………………………………….…  Có  Không  Có  Không	………………………….………… ………………………………….…  Có  Không  Có  Không
Đĩa thị giác - Viền thần kinh - Mầu sắc - C/D - Mạch máu - Xuất huyết - Teo cạnh gai	 bình thường  bất thường (dưới trên mũi thái dương) ………………………...…………… ……………………………………… bình thường chuyển hướng gập góc  Có  Không  Có  Không	 bình thường  bất thường (dưới trên mũi thái dương) ………………………...…………… ……………………………………… bình thường chuyển hướng gập góc  Có  Không  Có  Không
Vận nhãn, lác
Nhãn cầu	 bình thường  dãn lồi  to  nhỏ	 bình thường  dãn lồi  to  nhỏ
Hốc mắt

VIII. Các xét nghiệm cần làm: ...............................................................................................

IX. Chẩn đoán:

1. Bệnh chính

- Mắt phải:……………………………………..................................................………………

- Mắt trái:.………………..............................................……………………………………

2. Bệnh kèm theo: ………………................................................…………………………………………..

3. Bệnh toàn thân: …………...............................................………………………………………………..

X. Chỉ định điều trị: ………………............................................................………….……………………

.........………………………………………………………..............................................………

Ngày …….. tháng …….. năm 20.…...

Họ và tên...........................................

PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN GLÔCÔM № .....

( Tại BVĐK huyện, BV Mắt tỉnh năm 20..... – 20.....) Mã: ... / ... /... /
A. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên:

Tuổi:

Giới: 1. Nam…. 2. Nữ… BHYT: 1. Có…. 2. Không…

Điện thoại: NR:........................ DĐ.........................

Thời gian bị bệnh glôcôm: ...................................................................................................

Nơi phát hiện glôcôm đầu tiên: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác …..

Nơi đã điều trị glôcôm: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác ………

Thời gian điều trị: …………………………………………………………………………

Phương pháp đã điều trị: 1. thuốc… 2. laser… 3. PT… 4. TD….

MP -

Chẩn đoán:

MP -

MT -

Tại TYT xã: Đo TL, NA tháng / 1 lần.

Tại BVĐK huyện: Đo TL, NA, soi đáy mắt, thử TT sơ bộ tháng / 1 lần

Tại BV Mắt tỉnh: ..............................................................................................................

Tại k.Glôcôm BVM TW: ……………………………………………………………….

Địa điểm theo dõi: BVĐK ..............................

B. KẾT QUẢ THEO DÕI

Xác nhận của Bệnh viện Bác sỹ theo dõi

( Tại TYT xã năm 20....– 20....) Mã:…../……/…

A1 - Họ và tên: Tuổi:

A2 - Giới: 1. Nam…. 2. Nữ…

A3 - Địa chỉ:

A4 - Điện thoại: NR:........................ DĐ.........................

A5 - Thời gian bị bệnh glôcôm: ...................................................................................................

A6 - Nơi phát hiện glôcôm đầu tiên: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác ………

A7 - Nơi đã điều trị glôcôm: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác ………

A8 - Thời gian điều trị: …………………………………………………………………………

A9 - Phương pháp đã điều trị: 1. thuốc… 2. laser… 3. PT… 4. TD….

Thuốc đang điều trị: MP:………………………………. MT……………………………..

Phương pháp laser đã điều trị: MP: MT:

Phương pháp phẫu thuật đã điều trị: MP -

MT -

MP:

A11- Chế độ theo dõi: …………………………………………………………………………

Tại TYT xã: ....................................................................................................................

Tại BVĐK huyện: ……………………………………………………………………….

Tại BV Mắt tỉnh: ..............................................................................................................

Tại k.Glôcôm BVM TW: ……………………………………………………………….

Trưởng trạm Y tế xã Cán bộ CSMBĐ của Trạm Y tế

BỆNH VIỆN.............. - KHOA ...........

SỔ HẸN KHÁM LẠI

(Bệnh nhân glôcôm ngoại trú)

Nam  Nữ  SBA:

Địa chỉ liên lạc:
Số điện thoại:

Chẩn đoán: GĐ  GM  Khác 

Điều trị:

MP: Cắt bè  Cắt MM bằng laser, PT  Thuốc 

Cắt CMS  Quang đông TM  Van DLTD 

MT: Cắt bè  Cắt MM bằng laser, PT  Thuốc 

Cắt CMS  Quang đông TM  Van DLTD 

Phương pháp khác (Ghi rõ):.........................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Nguyễn Trọng Nhân (2006): “ Tuyển tập các công trình nghiên cứu” tập 1, Nhà xuất bản Y học
   
2. 
   Đỗ Như Hơn, Nguyễn Chí Dũng ( 2009): “ Báo cáo tổng kết công tác phòng chống mù lòa ở Việt Nam năm 2008-2009, Kỷ yếu tóm tắt các công trình nghiên cứu năm 2009.
   
3. 
   Hội Nhãn khoa Mỹ (1993-1994): “ Bệnh Glôcôm”, Tập 10. Tài liệu dịch của Nguyễn Đức Anh ( 1994) từ sách Basic and Clinical Science Course, Section 10: Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Hà nội.
   
4. 
   Tổ chức Y tế thế giới (2006): “ Thị giác 2020: quyền được nhìn thấy” Tài liệu Hội thảo về Thị giác 2020
   
5. 
   Tổ chức Y tế thế giới (2008): “ Communicable and non-communicable causes of blindness » Report on IAPB conference, Argentina 2008
   
6. 
   Deborah Pavan-Langston (2008) “ Manual of Ocular Diagnosis and Therapy”, Williams and Wilkins, p.259-285
   
7. 
   Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R. (1993): Clinical decisions in glaucoma. St.Louis, Mosby
   
8. 
   Shields M B., Allingham R.R, Damji K.F., Freedman S, Moroi S.E., Shafranov G. (2005): “ Shields Textbook of Glaucoma, 5^th Edition, Lippincott Williams and Wilkins
   
9. 
   Сидоренко Е И (2007): “Офтальмология”, Москва, ГЭОТАР-Медия, ст. 253-271
   
10. 
    Нестеров А П (2008): “Глаукома”, Москва, МИА