- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp ảnh đĩa thị giác, chụp cắt lớp võng mạc-đĩa thị (OCT, RNFL, HRT), chụp sợi thần kinh thị giác, quét laser đồng tiêu (CSLO), đo độ phân cực bằng laser quét (SLP)...: cho phép đo đạc chính xác và ghi chép, lưu giữ các thông tin về mức độ lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sơi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.

• 
  Hội chẩn chuyên khoa sâu.
  
• 
  Chụp cộng hưởng từ (MRI), CT-scanner sọ não, chụp Doppler động mạch cảnh trong, động mạch trung tâm võng mạc giúp chẩn đoán xác định bệnh.
  

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát động như xúc động mạnh, sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực vật, hoặc ở lâu trong bóng tối.

- Nhìn mờ nhanh, đột ngột, như qua màn sương mù.

- Nhìn nguồn đèn thấy có quầng xanh đỏ.

- Đau nhức mắt, đau nửa đầu cùng bên.

- Toàn thân: mệt mỏi, buồn nôn, nôn khan hoặc nôn vọt, đau bụng, chậm nhịp tim, vã mồ hôi…

* Dấu hiệu thực thể

- Mi mắt phù nề do mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhiều.

- Kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ gây dấu hiệu mắt đỏ.

- Giác mạc phù nề, mất sắc bóng, có bọng biểu mô, nếp gấp màng Descemet, tủa sắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thể thủy tinh.

- Tiền phòng nông, nghiệm pháp Van Herrick < ¼ bề dày giác mạc hoặc áp sát mặt sau giác mạc.

- Đồng tử giãn nửa vời hoặc giãn tối đa, có thể méo, biến dạng, mất phản xạ ánh sáng, có thể mất viền sắc tố bờ đồng tử, dính bờ đồng tử với mặt trước thể thuỷ tinh.

- Thể thuỷ tinh phù đục, có thể có rạn bao trước tạo thành đám đục nhỏ dưới bao trước thể thuỷ tinh.

- Dịch kính có thể phù nề làm khó soi đáy mắt rõ ràng.

- Đáy mắt: đĩa thị giác phù, xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị, có thể thấy động mạch trung tâm võng mạc đập, teo lõm đĩa các mức độ, mạch máu dạt phía mũi. Trong nhiều trường hợp không soi rõ đáy mắt do các môi trường trong suốt bị phù nề nhiều.

- Nhãn áp tăng rất cao.

- Soi góc tiền phòng: góc tiền phòng đóng kín, cần làm nghiệm pháp Forbes với kính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng góc cơ năng hay dính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù.

- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường trong suốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt.

Hình 3,4. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

Triệu chứng chủ quan và dấu hiệu thực thể gần giống như cơn glôcôm cấp tuy nhiên mức độ biểu hiện không rầm rộ.

• 
  Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tăng nhãn áp, hay xuất hiện về chiều tối, gây nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ, đau nhức nhẹ trong mắt, đau đầu nhưng tự qua khỏi.
  
• 
  Góc tiền phòng đóng.
  
• 
  Đĩa thị và thị trường thường đã bị tổn thương nhiều do người bệnh không đi khám phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.
  

• 
  Biểu hiện lâm sàng âm thầm, gần giống như glôcôm góc mở nên nhiều người bệnh khi phát hiện ra thì bệnh đã ở giai đoạn nặng. Người bệnh thường có những cơn nhức đầu, nhức mắt sau một ngày lao động mệt nhọc, căng thẳng.
  
• 
  Nhãn áp thường tăng vừa phải.
  
• 
  Tiền phòng nông.
  
• 
  Góc tiền phòng đóng dần từ đỉnh góc. Soi góc tiền phòng: góc hẹp hoặc đóng.
  
• 
  Lõm đĩa phát triển dần.
  
• 
  Thị trường tổn hại đặc hiệu của glôcôm.
  

Là hình thái glôcôm góc đóng xảy ra trên những người bệnh có sự bất thường cấu trúc ở chân mống mắt và thể mi (phát hiện bằng soi góc và UBM). Cơ chế gây tăng NA là do góc tiền phòng bị nghẽn khi đồng tử giãn.

Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 60 tuổi.

• 
  Tiền phòng sâu trung bình ở trung tâm. Mống mắt phẳng. Không có biểu hiện của nghẽn đồng tử.
  
• 
  Soi góc: chân mống mắt bám dốc gây hẹp hoặc đóng góc, nếp gấp nhu mô ở ngoại vi của chân mống mắt dầy. Tình trạng góc hẹp không thay đổi sau khi làm laser cắt mống mắt chu biên
  
• 
  Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi siêu âm (UBM): nếp gấp nhu mô ở ngoại vi của chân mống mắt dầy, mống mắt bám dịch ra trước hoặc vị trí dịch ra trước của thể mi, không nhìn thấy rãnh thể mi. Các dấu hiệu này thấy ở ít nhất hai góc phần tư.
  

• 
  Biểu hiện lâm sàng tối cấp.
  
• 
  Nhãn áp tăng rất cao.
  
• 
  Dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt: xẹp tiền phòng ở các mức độ khác nhau.
  
• 
  Môi trường trong suốt phù nề, mắt kích thích nhiều nên thường không soi được đáy mắt và không làm được thị trường.
  

Phần 2

ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
1. MỤC ĐÍCH

• 
  Làm dừng hoặc chậm lại quá trình tiến triển tiếp của bệnh glôcôm
  
• 
  Duy trì chất lượng nhìn, chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
  

2.1. Nhân lực

Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp điều trị bệnh glôcôm.

2.2. Trang thiết bị

• 
  Các thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và dùng toàn thân.
  
• 
  Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
  
• 
  Máy hiển vi phẫu thuật.
  
• 
  Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi.
  

Cơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tình trạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở.

• 
  Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật... Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị.
  
• 
  Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đào tạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp những trường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấp với các triệu chứng lâm sàng điển hình. Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõi tiếp tục cả hai mắt.
  

• 
  Nguyên tắc điều trị
  

- Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị thần kinh, điều trị bệnh toàn thân.

- Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế độ theo dõi và điều trị cho hợp lý.

• 
  Điều trị nhãn áp: NA cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người Việt Nam bình thường (15≤ NA < 22 mmHg), dao động nhãn áp trong 24 giờ < 5 mmHg (NA kế Maclackov, quả cân 10g).
  

• 
  Đối với glôcôm giai đoạn sớm: NA đích ≤ 22 mmHg
  
• 
  Đối với glôcôm giai đoạn muộn: NA đích ≤ 20 mmHg
  
• 
  Đối với glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức NA ban đầu.
  

3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

• 
  Phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
  

• 
  Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền).
  

• 
  Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt.
  

- Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điều trị phẫu thuật.

- Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm.

0. 
   Điều trị thuốc
   

• 
  Nguyên tắc chọn thuốc
  

- Dung nạp tốt.

- Không gây tác dụng không mong muốn.

- Tiện sử dụng ( ít lần tra).

• 
  Nguyên tắc chỉ định thuốc điều trị
  

- Nếu chưa đạt hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ: thay một thuốc nhóm khác.

- Nếu vẫn không đạt hiệu quả: bổ sung thêm thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc phối hợp cố định.

Lưu ý: Hướng dẫn cho người bệnh chia khoảng thời gian dùng thuốc hợp lý, các thuốc tra cách nhau ít nhất là 5 - 10 phút.

• 
  Phân loại thuốc hạ nhãn áp
  

• 
  Các thuốc dùng toàn thân hạ nhãn áp
  

• 
  Các thuốc tra mắt hạ nhãn áp
  

0. 
   Điều trị laser
   

• 
  Được áp dụng ở những cơ sở y tế có trang bị máy laser điều trị.
  
• 
  Loại laser có thể sử dụng được trong điều trị glôcôm góc mở: laser argon, laser diode hoặc laser YAG.
  
• 
  Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo về kỹ thuật điều trị glôcôm bằng laser.
  
• 
  Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện ”.
  
  1. 
     Đốt laser vùng bè: dùng laser đốt trực tiếp lên vùng bè để tạo ra những sẹo co kéo có tác dụng làm mở rộng các lỗ bè xung quanh giúp thuỷ dịch thấm qua dễ dàng hơn. Mỗi đợt điều trị làm trên 180^o của vùng bè, sau đó nếu cần sẽ làm nốt 180^o còn lại.
     
  2. 
     Đốt laser vùng bè chọn lọc sử dụng laser YAG Q-switched 532 nm. Năng lượng laser chỉ được các tế bào có sắc tố của vùng bè hấp thụ nên không gây phá huỷ vùng bè nhiều như tạo hình bè theo phương pháp kể trên.
     

• 
  Chỉ định:
  

• 
  Sau khi điều trị bằng thuốc và laser mà nhãn áp không đạt đích hoặc điều chỉnh không ổn định, chức năng thị giác tiếp tục biến đổi.
  
• 
  Người bệnh không có điều kiện điều trị bằng thuốc.
  
• 
  Người bệnh không có điều kiện đi lại khám theo dõi.
  
• 
  Người bệnh không tuân thủ tốt chế độ điều trị thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.
  

• 
  Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện”.
  
• 
  Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm.
  

1. 
   Phẫu thuật lỗ rò
   

2. 
   Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
   

3. 
   Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng: được chỉ định trong trường hợp phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.
   
4. 
   Laser quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: là các biện pháp cuối cùng chỉ định trong những trường hợp mắt mù và đau nhức.
   

• 
  Nguyên tắc chung
  

• 
  Hạ nhãn áp cấp cứu bằng thuốc
  

• 
  Co đồng tử bằng thuốc cường phó giao cảm (pilocarpine, glaucostat, carbachol)
  
• 
  Bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp nhóm ức chế -giao cảm (timolol, betaxolol) hoặc ức chế men CA (brinzolamide, dorzolamide, acetazolamid), nhóm tăng thẩm thấu (glycerol, mannitol) để tăng thêm tác dụng hạ nhãn áp trong những trường hợp nhãn áp rất cao.
  
• 
  Lưu ý: thuốc co đồng tử chống chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính. Thuốc cường α -giao cảm chống chỉ định trong điều trị glôcôm góc đóng.
  

• 
  Giảm đau.
  
• 
  An thần.
  

• 
  Cắt mống mắt chu biên bằng laser: chỉ định nếu điều trị thuốc NA điều chỉnh, đồng tử co và góc tiền phòng còn mở > ½ chu vi của góc.
  
• 
  Laser tạo hình góc tiền phòng: chỉ định khi NA không điều chỉnh sau điều trị laser cắt mống mắt chu biên.
  

• 
  Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
  

• 
  Như với laser cắt mống mắt chu biên. Thực hiện ở cơ sở không có máy laser điều trị.
  
• 
  Mống mắt quá dầy không làm laser cắt mống mắt chu biên được
  

• 
  Phẫu thuật cắt bè giác củng mạc
  

• 
  Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.
  
• 
  Sau điều trị bằng thuốc tích cực nhãn áp đã điều chỉnh nhưng đồng tử vẫn bị giãn do cơ co đồng tử bị tổn thương và góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi.
  
• 
  Nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên.
  
  • 
    Phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
    

• 
  Nhãn áp đã điều chỉnh và các môi trường đã trong trở lại sau điều trị thuốc hạ NA, góc tiền phòng đóng < ½ chu vi góc: chỉ định phẫu thuật thể thủy tinh.
  
• 
  Nếu góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi: chỉ định phẫu thuật phối hợp thể thủy tinh và cắt bè giác củng mạc.
  
  • 
    Phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt dịch kính, laser quang đông thể mi nội nhãn: chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính.
    
  • 
    Phẫu thuật quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: (Tương tự đối với glôcôm góc mở).
    

1. 
   Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
   

• 
  Xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ NA ngay sau khi chẩn đoán bệnh
  

• 
  Tra thuốc co đồng tử pilocarpin 1%; 2% 15-20 phút / 1 lần đến khi đồng tử co và NA hạ. Liều duy trì 3-4 lần/ ngày.
  
• 
  Tra phối hợp nhóm thuốc hạ NA khác như ức chế - giao cảm (timolol, betaxolol) 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế men AC (brinzolamide, dorzolamide) 2-3 lần/ngày để tăng cường tác dụng hạ nhãn áp.
  

• 
  Uống acetazolamid 0,25g x 2-4 viên / ngày.
  
• 
  Nếu người bệnh nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng: tiêm tĩnh mạch acetazolamid 500mg ( Diamox) x 1 ống.
  
• 
  Trong trường hợp NA tăng quá cao: có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch acetazolamid 500mg và uống acetazolamid 500mg.
  
• 
  Uống bổ sung kali, thuốc giảm đau, an thần.
  
• 
  Trong trường hợp NA tăng rất cao có thể bổ sung các loại thuốc tăng thẩm thấu như truyền tĩnh mạch nhanh mannitol liều 1-2g/kg cân nặng (20% x 200ml) hoặc uống dung dịch glyxerol 50% ( Người lớn: 1g -2 g/ kg cân nặng/ 1 lần, sau đó nếu cần thêm liều 500mg/ kg cân nặng/ 6 giờ; Trẻ em: 1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần, khi cần thiết liều nhắc lại sau 4-8 giờ).
  
  • 
    Điều trị sau cấp cứu bằng thuốc
    

• 
  Góc tiền phòng mở > ½ chu vi:
  

Nếu giác mạc phù, mống mắt quá dầy: cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật

• 
  Góc tiền phòng đóng> ½ chu vi:
  

Đồng tử không co hoặc co nửa vời: phẫu thuật lỗ rò (cắt bè)

2. 
   Điều trị glôcôm góc đóng bán cấp
   

• 
  Góc tiền phòng mở > ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên.
  
• 
  Nếu góc tiền phòng đóng dính nhiều, NA không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên: phẫu thuật cắt bè giác củng mạc hoặc mổ thể thuỷ tinh phối hợp cắt bè.
  

3. 
   Điều trị glôcôm góc đóng mạn tính
   

Chỉ định phẫu thuật khi NA không hạ được bằng thuốc.

4. 
   Điều trị glôcôm mống mắt phẳng
   

• 
  Điều trị thuốc cấp cứu hạ NA:
  

+ Nếu nhãn áp vẫn còn cao cần bổ xung thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.

• 
  Điều trị laser sau khi điều trị hạ NA bằng thuốc: laser tạo hình góc tiền phòng phối hợp với laser cắt mống mắt chu biên.
  
• 
  Điều trị phẫu thuật:
  

+ Cơ sở y tế không có máy laser nhưng người bệnh không có điều kiện đi lên tuyến trên điều trị.

5. 
   Điều trị glôcôm ác tính nguyên phát
   

• 
  Điều trị thuốc
  

Tra phối hợp thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.

• 
  Điều trị laser
  

• 
  Điều trị phẫu thuật
  

• 
  Lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính, tái tạo tiền phòng.
  
• 
  Trong nhiều trường hợp nhãn áp quá cao cần phối hợp thêm quang đông thể mi nội nhãn.
  

Phần 3

THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM
1. MỤC ĐÍCH

Quản lý, theo dõi lâu dài để kiểm soát được quá trình tiến triển tiếp tục của bệnh glôcôm, bảo vệ được chức năng thị giác cho người bệnh.

- Các đối tượng có các yếu tố nguy cơ cao sau khi đã được kiểm tra chuyên khoa mắt, chưa loại trừ được bệnh glôcôm, cần theo dõi định kỳ tiếp tục theo lịch hẹn của y tế cơ sở xã hoặc bác sĩ chuyên khoa.

- Người bệnh glôcôm đang theo dõi, điều trị nội khoa bằng thuốc hạ nhãn áp.

- Người bệnh glôcôm đã trải qua đợt điều trị nội khoa, phẫu thuật ở tuyến y tế chuyên khoa mắt.

- Đặc biệt lưu ý tại tuyến y tế cơ sở đối với người bệnh glôcôm sức khỏe yếu, neo đơn, hoàn cảnh kinh tế khó khăn không có điều kiện đi lại thăm khám định kỳ tại các tuyến chuyên khoa.
3. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN

3.1. Nhân lực

• 
  Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt của các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh được tập huấn về phương pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân glôcôm.
  
• 
  Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ chăm sóc mắt tuyến điều trị các cấp với cán bộ chuyên trách mắt của Trung tâm y tế và các trạm y tế xã, y tế thôn bản.
  

3.2. Địa điểm

3.2.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã)

Có thể tổ chức quản lý người bệnh glôcôm dưới sự chỉ đạo của Trung tâm y tế huyện và tuyến y tế chuyên khoa cao hơn.

Lập danh sách người bệnh glôcôm, theo dõi quá trình điều trị của người bệnh, nhắc nhở người bệnh đi kiểm tra mắt định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ chuyên khoa.

Tư vấn, tuyên truyền cách chăm sóc, phòng chống mù loà do bệnh glôcôm trên địa bàn quản lý.

Khi cần điều trị thì gửi người bệnh tới tuyến điều trị (Bệnh viện huyện).

3.2.2. Các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh, trung ương

Tổ chức quản lý, khám định kỳ, theo dõi người bệnh glôcôm đến khi tình trạng bệnh ổn định sẽ chuyển tuyến y tế cơ sở quản lý, theo dõi tiếp tục.

3.3. Dụng cụ, trang thiết bị

• 
  Các trạm y tế xã
  

- Đèn pin

- Nếu có cán bộ đã được đào tạo biết sử dụng, có thể trang bị thêm bộ dụng cụ đo nhãn áp Maclakov.

• 
  Các cơ sở chuyên khoa mắt
  

• 
  Các thiết bị phục vụ cho khám phát hiện glôcôm như bảng đo thị lực, dụng cụ đo nhãn áp, máy soi đáy mắt, sinh hiển vi khám bệnh, kính soi góc tiền phòng, máy đo thị trường ( nếu có điều kiện).
  
• 
  Ở cơ sở chưm sóc mắt tuyến tỉnh, thành: nếu có điều kiện cần trang bị các thiết bị chẩn đoán hình ảnh: máy đo chiều dày giác mạc, máy chụp ảnh đĩa thị giác, máy chụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc....
  

3.4.1. Phiếu theo dõi ngoại trú người bệnh glôcôm

• 
  Mỗi người bệnh có một phiếu theo dõi ngoại trú với đầy đủ các thông tin cá nhân (họ, tên, tuổi, địa chỉ ....), tiền sử, bệnh sử các bệnh về mắt và toàn thân, các phương pháp đã và đang điều trị, kết quả khám về chức năng thị giác, các biến đổi thực thể của mắt ở các lần khám lại.
  
• 
  Phiếu theo dõi được lưu giữ tại phòng “Quản lý bệnh nhân glôcôm” ở cơ sở y tế chuyên khoa mắt và bộ phận quản lý glôcôm của trạm y tế xã, sắp xếp theo thứ tự A,B,C...tên người bệnh, ngày hẹn khám lại.
  

Ghi danh sách người bệnh glôcôm trong địa bàn cơ sở.

3.4.3. Sổ ghi chép tình hình người bệnh khám lại

• 
  Thời gian khám.
  
• 
  Tình trạng thị lực, nhãn áp, đĩa thị giác, thị trường.
  
• 
  Phương pháp đã điều trị, đang điều trị.
  
• 
  Chế độ điều trị tiếp theo.
  
• 
  Lịch hẹn kiểm tra lại của bác sĩ.
  

Mỗi người bệnh có một quyển sổ hẹn khám lại giúp cho người bệnh nhớ ngày tới khám lần sau, đồng thời giúp cho Phòng quản lý bệnh nhân glôcôm đánh giá được người bệnh có thực hiện đúng yêu cầu quản lý hay không.

• 
  Do bộ phận quản lý người bệnh thiết lập.
  
• 
  Ghi số hồ sơ hoặc họ tên những người bệnh được hẹn tới khám lại vào những ngày đã ấn định sẵn. Đến ngày hẹn, điều dưỡng lấy sẵn các hồ sơ chờ người bệnh tới cho bác sĩ khám. Nếu người bệnh không tới, chờ vài ngày sau đó không thấy thì gửi thư hoặc điện thoại nhắc người bệnh tới kiểm tra lại vào một ngày gần nhất.
  

• 
  Ngày khám lại: ấn định vào 1-2 ngày của tuần để tập trung người và chuẩn bị hồ sơ chu đáo.
  

• 
  Số người hẹn tới khám lại mỗi lần tuỳ theo khả năng xử trí của từng phòng Quản lý người bệnh glôcôm.
  
• 
  Thời gian hẹn người bệnh khám lại tuỳ thuộc bệnh trạng, mức độ điều chỉnh nhãn áp, sự tiến triển của bệnh.
  

• 
  Người bệnh cần đi khám kiểm tra lại ngay khi có xuất hiện các triệu chứng của bệnh như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giác căng tức mắt.
  
• 
  Người bệnh điều trị nội khoa bằng thuốc cần hẹn theo thời lượng của thuốc để đảm bảo điều trị không bị ngừng vì hết thuốc.
  
• 
  Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, nhãn áp giao động, điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiếp tục tiến triển: hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.
  
• 
  Người bệnh có nhãn áp điều chỉnh ổn định sau mổ: hẹn khám 3 tháng / 1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng /1 lần.
  
• 
  Đối với những đối tượng nghi ngờ có bệnh glôcôm: nếu kết quả khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tới khám lại, tiến hành thử nghiệm lại khoảng nửa năm một lần. Chú ý đề phòng xảy ra kết quả dương tính chậm sau thử nghiệm.
  

5. Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm

Bệnh được coi là tiếp tục tiến triển nếu có một trong các biểu hiện sau:

• 
  Nhãn áp
  

• 
  Nhãn áp không điều chỉnh khi khám định kỳ
  
• 
  Nhãn áp dao động giữa các lần khám ≥ 5 mmHg ( NA kế Maclakov).
  
• 
  Tuy nhiên NA có thể cao ngoài giờ khám bệnh và gây những biến đổi tiếp tục ở đĩa thị, thị lực và thị trường.
  
  • 
    Đĩa thị giác
    

• 
  Dựa vào kết quả soi đáy mắt trong mỗi lần khám lại.
  
• 
  Chẩn đoán hình ảnh chụp đĩa thị giác, kết quả OCT, HRT đĩa thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc 6 tháng một lần.
  
• 
  Những ca nặng, nhãn áp điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiến triển xấu đi thì phải kiểm tra sớm hơn.
  
• 
  Các chỉ số theo dõi bao gồm:
  

• 
  Thị trường
  

• 
  Thị trường động (Maggiore, Goldmann)
  

+ Đối với các giai đoạn khác: thị trường thu hẹp thêm ≥ 5˚ - 10°.

+ Đối với giai đoạn muộn, thị trường hình ống (10˚ cách điểm định thị): thị trường thu hẹp thêm 2˚ - 3˚.

+ Ám điểm mở rộng thêm ≥ 5˚. Xuất hiện ám điểm mới có độ rộng ≥ 5˚.

• 
  Thị trường Humphrey
  

+ Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên 1 vùng trước đó không có tổn thương).

+ Tăng mức độ tổn hại ở vùng tổn thương đã có trước đó.

+ Ám điểm rộng ra, tăng số điểm tổn hại.

+ Mất lan tỏa: không do ảnh hưởng của đục thể thủy tinh ở trung tâm hoặc do kích thước đồng tử.

MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ NHUƯOÌ BỆNH GLÔCÔM

Mẫu 1

BỘ Y TẾ PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN GLÔCÔM

ệnh viện Mắt ... Số lưu trữ:

Mã số :

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên:……………………………………….. 2. Ngày sinh    

3. Giới:  Nam  Nữ 4. Nghề nghiệp: ……………..........................… 

5. Dân tộc:……………………………….  6. Ngoại kiều:……………..........................…… 

7. Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………….. Xã, phường ……………………………………….… Huyện (Quận, thị xã) ……………….....…... Tỉnh (thành phố) .…………..........................…… 

8. Nơi làm việc: ……….................………..… 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 

10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20….. Số thẻ BHYT: ……...............................…………..

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………................................................ …………………………………………. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………...….

12. Đến khám bệnh lúc ……...... giờ….....… phút ngày ………... tháng …..........…năm …20............…

13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: …...............................................……………………………………….

1. 
   Nhức mắt:
   

2. 
   Nhìn:  mờ đột ngột  mờ từng lúc  sương mù  không mờ
   

3. 
   Sợ ánh sáng, chảy nước mắt:  có  không
   
4. 
   Đỏ mắt:  có  không
   
5. 
   Toàn thân:  đau đầu  nôn  buồn nôn  không
   
6. 
   Các triệu chứng khác: …………………………...…………………………………………………….
   

1. 
   Thời gian xuất hiện bệnh:…………………………………………………………………….……….
   
2. 
   Cơ sở y tế đã khám và điều trị:  Huyện  Tỉnh  Trung ương  Khác
   
3. 
   Phương pháp đã điều trị:  Phẫu thuật  Thuốc  Laser
   

4. 
   Phẫu thuật đã thực hiện:
   

   	Mắt phải				Mắt trái
   	Lần 1	Lần 2	Lần 3	Lần 4	Lần 1	Lần 2	Lần 3	Lần 4
   Loại phẫu thuật
   	1. cắt bè CGM 2. cắt bè+CCH 3. cắt CMS 4. cắt CCM+CCH 5. cắt MM ngoại vi 6. van dẫn lưu 7. quang đông TM 8. lạnh đông TM 9. sửa sẹo bọng 10. kẹt củng mạc
   Thời điểm p.thuật
   Nơi phẫu thuật
   	1. bệnh viện huyện 2. bệnh viện tỉnh 3. bệnh viện trung ương 4. nơi khác

5. 
   Thuốc hạ nhãn áp đã dùng:  uống  tra mắt  tiêm
   

6. 
   Các thuốc khác:…………………………………………………………………………………..….
   
7. 
   Tiến trình điều trị: ………….………………………………………….............................................