BẢN KHAI NĂNG LỰC CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA (TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP)
1. Nguồn nhân lực:
- Giám đốc, phó giám đốc: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người: ................................................................người, trong đó:
+ Số người có trình độ đại học trở lên: ..............................người;
+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ................... người;
- Liệt kê danh sách (họ tên, trình độ chuyên môn, số năm kinh nghiệm) những người có chuyên môn về địa chất, địa chất thuỷ văn, khoan. (1)
2. Máy móc, thiết bị chủ yếu:
a) Máy khoan
Tên máy, thiết bị khoan
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Công suất
|
Đường kính khoan lớn nhất (mm)
|
Chiều sâu khoan lớn nhất (m)
|
Số lượng (bộ)
|
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan (là tài sản của tổ chức, cá nhân)
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Các thiết bị khác
Tên máy, thiết bị
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản
xuất
|
Thông số
kỹ thuật chủ yếu
|
Số lượng (bộ)
|
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS...)
|
|
|
|
|
|
(tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết toàn bộ nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
......ngày....tháng.....năm.......
Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: (1) Nếu có dưới 10 người thì liệt kê toàn bộ danh sách, nếu có trên 10 người thì chỉ cần liệt kê tối đa 10 người chính.
Mẫu số 01c
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN THĂM DÒ, KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT 1. Họ và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Nơi sinh:
4. Số chứng minh thư, ngày cấp, nơi cấp:
5. Địa chỉ thường trú:
6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:
7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:
8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất:
9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất như sau:
- Công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày:
- Công trình có lưu lượng từ 200 m3/ngày đến dưới 3000 m3/ngày:
- Công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày trở lên:
10. Thống kê các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất đã trực tiếp tham gia thực hiện:
STT
|
Nội dung công việc trực tiếp tham gia trong các công trình khoan thăm dò, khai thác nước dưới đất
|
Thời gian (2)
|
Đơn vị thực hiện (3)
|
Tên công trình
|
Vị trí (huyện, tỉnh)
|
Lưu lượng, m3/ngày
|
Nội dung công việc (1)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung bản tự khai này./.
......ngày....tháng.....năm.......
Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép) Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |