BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

BỘ TRƯỞNG

Mai Ái Trực

 

STT	Ký hiệu	Tên văn bản	Trang
I		HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP
01	Mẫu số 01a	Đơn đề nghị cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất	11-12
02	Mẫu số 01b	Bản khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất	13
03	Mẫu số 01c	Bản khai kinh nghiệm chuyên môn (của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật)	14
04	Mẫu số 01d	Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (do Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp)	15
05	Mẫu số 01đ	Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (do Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố cấp)	16
II		HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP; MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP
06	Mẫu số 02a	Đơn đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất	17-18
07	Mẫu số 02b	Bảng tổng hợp các công trình khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất đã thực hiện trong thời gian sử dụng giấy phép	19
08	Mẫu số 02c	Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất được gia hạn/điều chỉnh/cấp lại (do Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp)	20
09	Mẫu số 02d	Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất được gia hạn/điều chỉnh/cấp lại (do Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố cấp)	21
10	Mẫu số 02đ	Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất	22
III		MẪU BÁO CÁO HẰNG NĂM
11	Mẫu số 03	Bảng tổng hợp các công trình khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất năm.... (của chủ giấy phép)	23
12	Mẫu số 04	Báo cáo tình hình cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất và hoạt động hành nghề khoan nước dưới đất trên địa bàn tỉnh/thành phố.... (của Sở Tài nguyên và Môi trường)	24

Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP

Kính gửi: ............................................................................................. (1)

1.1. Tên tổ chức, cá nhân:........................................................……...................(2)

1.2. Địa chỉ :………...........…………............................……........…….…........(3)

1.3. Điện thoại: ………………… Fax: ……………… E-mail: ….......................

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký hoạt động kinh doanh số..................

ngày....tháng.... năm .... do................................................................................. (4)

2.1. Quy mô hành nghề: .................................................................................... (5)

2.2. Thời gian hành nghề: ................................................................................ (6)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

.................................................................................................................................

........................................................................................................................... (7)

(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.....................................................(8)

(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy móc thiết bị và năng lực chuyên môn để hành nghề khoan thăm dò, khoan khai thác nước dưới đất với các nội dung đề nghị cấp phép nêu trên.

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).

(tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng quy trình kỹ thuật khoan, các quy định về bảo vệ nguồn nước dưới đất và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

......ngày....tháng.....năm.......

 

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND tỉnh/thành phố (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

 

Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố.

 

Mẫu số 01b