Mẫu Đơn đề nghị cấp phép tiến hành công việc bức xạ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…⁹⁵….…)

Kính gửi: …………..……⁹⁶…………………….

1. Tên tổ chức⁹⁷/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁹⁸:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
2
.....

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Báo cáo đánh giá an toàn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa chính) BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa phụ) BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

- Mô tả thay đổi dự kiến đối với cơ sở và lý do của việc thay đổi.

- Mô tả công việc bức xạ dự kiến sẽ tiến hành, tải làm việc cực đại sử dụng để tính toán thiết kế.

Phần III. Phân tích an toàn

- Mô tả chi tiết tính toán mức bức xạ tại các khu vực nơi tiến hành công việc bức xạ khi thực hiện sự thay đổi.

- Mô tả thiết kế bổ sung nếu có, thuyết minh thiết kế xây dựng bổ sung.

- Dự kiến kế hoạch thay đổi, vận hành thử, nghiệm thu đưa vào sử dụng.

- Đánh giá mức bức xạ tại các khu vực trong cơ sở khi đưa vào vận hành lại sau khi thay đổi.

Phần IV. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể cơ sở sau khi thay đổi.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng bổ sung nếu có.

23. Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (chấm dứt hoạt động của cơ sở bức xạ)

a) Trình tự thực hiện:                                            

- Tổ chức, cá nhân khi chấm dứt hoạt động của cơ sở bức xạ nộp hồ sơ cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (chấm dứt hoạt động của cơ sở bức xạ).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Cục An toàn bức xạ và hạt nhân trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Báo cáo phân tích an toàn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân chấm dứt hoạt động của cơ sở bức xạ.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (chấm dứt hoạt động của cơ sở bức xạ).

h) Phí, lệ phí:

- Phí thẩm định an toàn:

+ Cơ sở vận hành máy gia tốc: 5.000.000 đồng/1 cơ sở

+ Cơ sở xạ trị sử dụng thiết bị xạ trị áp sát suất liều cao và thiết bị xạ trị từ xa dùng nguồn phóng xạ: 20.000.000 đồng/1 cơ sở

+ Cơ sở chiếu xạ khử trùng, chiếu xạ xử lý vật liệu sử dụng nguồn phóng xạ: 20.000.000 đồng/1 cơ sở

+ Cơ sở xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ có hoạt độ lớn hơn 10.000 lần mức miễn trừ: 20.000.000 đồng/1 cơ sở

+ Cơ sở sản xuất, chế biến chất phóng xạ: 30.000.000 đồng/1 cơ sở

+ Kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia: 50.000.000 đồng/1 cơ sở

- Lệ phí cấp giấy phép: 100.000 đồng

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

- Báo cáo phân tích an toàn, bao gồm trang bìa chính, trang bìa phụ và nội dung báo cáo (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ;

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…⁹⁹….…)

Kính gửi: …………..……¹⁰⁰…………………….

1. Tên tổ chức¹⁰¹/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức¹⁰²:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
2
.....

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Báo cáo đánh giá an toàn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa chính) BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa phụ) BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

- Lý do chấm dứt hoạt động.

- Kế hoạch chi tiết cho việc tháo dỡ, tẩy xạ; quy trình tẩy xạ.

- Kế hoạch xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; quy trình xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; kế hoạch quản lý đối với nguồn phóng xạ và chất thải phóng xạ sau khi chấm dứt hoạt động.

- Tổ chức, cá nhân có yêu cầu gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ nộp hồ sơ cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (gia hạn).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo đối với nhân viên bức xạ hoặc người phụ trách an toàn bức xạ mới so với hồ sơ đề nghị cấp hoặc gia hạn giấy phép lần trước;

+ Báo cáo đánh giá an toàn bức xạ (tương ứng với công việc bức xạ đề nghị gia hạn);

+ Bản sao giấy phép đã được cấp và sắp hết hạn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có yêu cầu gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (gia hạn).

h) Phí, lệ phí:

- Phí thẩm định an toàn:

+ 75% mức thu phí thẩm định cấp giấy phép mới.

- Lệ phí cấp phép:                                  100.000 đồng

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……¹⁰³…………………….

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức¹⁰⁴:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Cấp ngày:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(3)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

25. Thủ tục sửa đổi, bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ

a) Trình tự thực hiện:

- Tổ chức, cá nhân có yêu cầu sửa đổi, bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ nộp hồ sơ cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (sửa đổi, bổ sung).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Bản gốc giấy phép cần sửa đổi;

+ Các văn bản xác nhận thông tin sửa đổi cho các trường hợp thay đổi tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax;

+ Bản sao hợp đồng chuyển nhượng đối với trường hợp giảm số lượng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ do chuyển nhượng; bản sao giấy phép xuất khẩu kèm tờ khai hải quan đối với trường hợp giảm số lượng nguồn phóng xạ do xuất khẩu; văn bản xác nhận nguồn phóng xạ bị mất đối với trường hợp mất nguồn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có yêu cầu sửa đổi, bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (sửa đổi, bổ sung).

h) Phí, lệ phí:

- Phí thẩm định an toàn: không

- Lệ phí cấp phép:                                  100.000 đồng

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP
TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……¹⁰⁵…………………….

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức¹⁰⁶:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

(1)

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(2)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

26. Thủ tục cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ (trừ thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

a) Trình tự thực hiện:

- Tổ chức, cá nhân có yêu câu cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ nộp hồ sơ cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (cấp lại).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Bộ Khoa học và Công nghệ hoặc Cục An toàn bức xạ và hạt nhân trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Xác nhận của cơ quan công an về việc khai báo mất giấy phép và giấy biên nhận của cơ quan báo, đài về việc nhận đăng thông báo mất giấy phép khi đề nghị cấp lại giấy phép do bị mất;

+ Bản gốc giấy phép khi đề nghị cấp lại giấy phép do bị rách, nát.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phí thẩm định an toàn: không.

- Lệ phí cấp phép: 100.000 đồng

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Khi mất giấy giấy phép, tổ chức, cá nhân được cấp phải khai báo ngay với cơ quan công an nơi mất, cơ quan cấp giấy phép và thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng. Sau 30 ngày kể từ ngày thông báo, nếu tổ chức, cá nhân đã được cấp giấy phép không tìm được, thì đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp lại giấy giấy phép.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……¹⁰⁷…………………….

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức¹⁰⁸:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)