Mẫu Phiếu khai báo thiết bị phát tia X

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ PHÁT TIA X³

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Điện áp cực đại (kV):

7. Dòng cực đại (mA):

8. Mục đích sử dụng:

 Chụp ảnh công nghiệp  Kiểm tra bo mạch điện tử

 Soi kiểm tra an ninh  Phân tích huỳnh quang tia X

 Máy đo trong công nghiệp⁴

 Mục đích khác (ghi rõ):

9. Cố định hay di động:

 Cố định:  Di động

10. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO MÁY GIA TỐC

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Phát tia:  Photon Năng lượng cực đại:..............MV

 Electron Năng lượng cực đại:..............MV

 Tia khác (ghi rõ):............... Năng lượng cực đại:..............MV

7. Dòng cực đại: ...................mA

8. Loại:  Tuyến tính  Cyclotron

9. Mục đích sử dụng:

 Điều trị  Nghiên cứu và đào tạo

 Sản xuất đồng vị phóng xạ  Chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu

 Mục đích khác (ghi rõ):

10. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT NƠTRON

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Năng lượng nơtron cực đại:

- Điện áp gia tốc cực đại:

- Loại bia:

- Hoạt độ phóng xạ của bia:

7. Mục đích sử dụng:

 Nghiên cứu và đào tạo

 Thăm dò địa chất

 Phân tích

 Mục đích khác (ghi rõ):

8. Dùng cố định hay di động:

 Cố định  Di động

9. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

4. Thủ tục khai báo vật liệu hạt nhân nguồn

a) Trình tự thực hiện:

- Nộp phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét phiếu khai báo:

+ Đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

+ Cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có vật liệu hạt nhân nguồn.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (vật liệu hạt nhân nguồn).

h) Phí, lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng Nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

Mẫu

Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Nơi lưu giữ, sử dụng:

6. Mục đích sử dụng:

7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

- Nộp phiếu khai báo vật liệu hạt nhân cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét phiếu khai báo:

+ Đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

+ Cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có vật liệu hạt nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (vật liệu hạt nhân).

h) Phí, lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng Nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

Mẫu

Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

II.1. DẠNG VẬT LIỆU HẠT NHÂN

 Bó nhiên liệu⁵  Không ở dạng bó nhiên liệu⁶

II.2. VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Mã hiệu từng bó nhiên liệu:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Khối lượng từng bó nhiên liệu:

4. Khối lượng của vật liệu hạt nhân trong từng bó nhiên liệu:

5. Khối lượng urani:

6. Khối lượng đồng vị U-235:

7. Độ làm giàu trung bình của một bó nhiên liệu:

8. Thành phần hoá học hoặc thành phần hợp kim chính của nhiên liệu:

9. Vật liệu vỏ bọc bó nhiên liệu:

10. Mục đích sử dụng:

11. Nơi sử dụng:

II.3 VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Khối lượng của đồng vị phân hạch:

6. Độ làm giàu của thành phần đồng vị:

7. Số hạng mục:

8. Mục đích sử dụng:

9. Nơi sử dụng và lưu giữ:

10. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

- Nộp phiếu khai báo thiết bị hạt nhân cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét phiếu khai báo:

+ Đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

+ Cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo thiết bị hạt nhân.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có thiết bị hạt nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (thiết bị hạt nhân).

h) Phí, lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo thiết bị hạt nhân (Mẫu kèm theo).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Các thông số kỹ thuật chính:

7. Mục đích sử dụng:

8. Nơi đặt thiết bị:

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

7. Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (vận hành thiết bị chiếu xạ)

a) Trình tự thực hiện:

- Tổ chức, cá nhân tiến hành công việc vận hành thiết bị chiếu xạ nộp hồ sơ cho Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

- Cục An toàn bức xạ và hạt nhân xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục An toàn bức xạ và hạt nhân trình Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (vận hành thiết bị chiếu xạ).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Bộ Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: gửi hồ sơ trực tiếp đến Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc gửi qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn;

+ Phiếu khai báo máy gia tốc, máy phát nơtron;

+ Báo cáo đánh giá an toàn;

+ Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

+ Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo máy gia tốc, máy phát nơtron. Trường hợp không có tài liệu của nhà sản xuất về các thông tin này, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép phải tiến hành xác định lại các thông số kỹ thuật của máy gia tốc, máy phát nơtron;

+ Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân với tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

+ Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn và nhân viên đảm nhiệm công việc được quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ;

+ Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phí thẩm định an toàn:

+ Vận hành máy gia tốc dùng để chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu: 30.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Thiết bị dùng nguồn phóng xạ: 35.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Thiết bị xạ trị nông: 3.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Thiết bị xạ trị áp sát suất liều cao: 10.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Thiết bị xạ trị từ xa dùng nguồn phóng xạ: 12.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Máy gia tốc sử dụng trong xạ trị: 15.000.000 đồng/1 thiết bị

+ Máy gia tốc sử dụng trong sản xuất chất phóng xạ và máy gia tốc khác:

15.000.000 đồng/1 thiết bị.

 - Lệ phí cấp phép: 100.000 đồng

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo máy gia tốc (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo máy phát nơtron (Mẫu kèm theo).

- Báo cáo đánh giá an toàn, bao gồm: trang bìa chính, trang bìa phụ và nội dung báo cáo (Mẫu kèm theo).

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…⁷….…)

Kính gửi: …………..……⁸…………………….

1. Tên tổ chức⁹/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức¹⁰:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
2
.....

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Phiếu khai báo nhân viên bức xạ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:

2. Ngày tháng năm sinh: 3. Giới tính:

4. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Điện thoại:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ12	Chuyên môn nghiệp vụ	Công việc đảm nhiệm	Nơi làm việc khác có tiếp xúc với bức xạ
1				Số chứng nhận: Ngày cấp: Cơ quan cấp:	Số chứng chỉ: Ngày cấp: Cơ quan cấp:
2
3

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)