Số Hồ sơ: 50 / /cs-bhyt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 21.91 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.08.2016
Kích21.91 Kb.

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 15/6/2012

Số Hồ sơ: 50…./……………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:

- Giám định tại 01 bệnh viện : 10 ngày làm việc

- Giám định tại 02 bệnh viện : 15 ngày làm việc

- Giám định tại 03 bệnh viện trở lại : 20 ngày làm việc

- Giám định ngoài Thành phố : 40 ngày làm việc)
1. Họ tên: ………………………………………………………………………………………………….

2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………


3. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản)




2.

Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản)




3.

Bản sao thẻ BHYT, (01 bản)




4.

Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản)




5.

Bản sao giấy ra viện (nếu có)




6.

Giấy báo tử (01 bản)




7.

Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)




8.

Giấy chuyển viện (nếu có)




9.

Nếu điều trị do tai nạn giao thông thì phải có giấy xác nhận không vi phạm luật giao thông của cơ quan công an cấp quận, huyện trở lên, (01 bản)




10.

Nếu KCB ở nước ngoài thì phải có giấy chứng nhận của cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương về hướng xử lý và điều trị ở nước ngoài, (01 bản)




11.

Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài (trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập có KCB ở nước ngoài).




12.

Bản dịch sang tiếng việt có công chứng các loại hồ sơ, chứng từ liên quan tới việc khám chữa bệnh ở nước ngoài, (mỗi thứ 01 baûn )




Lưu ý :

- Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân vui lòng mang theo CMND. Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo CMND của người nhận thay.

- Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo giấy khai sinh (bản sao có chứng thực).

- Nhận tiền tại quầy 31, ĐT giải đáp BHYT: 39 979 039 (Ext: 1214).

Thời gian giải quyết hồ sơ: 28 ngày làm việc (đối với bệnh viện nội tỉnh); 44 ngày làm việc (đối với bệnh viện ngoại tỉnh). Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
: sites -> default -> files -> 2012
files -> Mẫu tkn1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
files -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐĂng ký thất nghiệP
files -> BỘ TÀi chính —— Số: 25/2015/tt-btc cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
files -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP
files -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạO –––– Số: 40
files -> BỘ y tế CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc
files -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2003/tt-blđtbxh ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội Tên đơn vị Số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
files -> CỦa bộ XÂy dựng số 04/2008/QĐ-bxd ngàY 03 tháng 4 NĂM 2008 VỀ việc ban hành “quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về quy hoạch xây dựNG”
2012 -> Khóa học 2010 -2012 (TT10C/1) (Ban hành theo quyết định số /QĐ-bgh ngày …tháng…năm của Hiệu trưởng trường Đại học Hoa Sen)




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương