Sở Y tế: ............................
BV: ..................................
| PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN BUỒNG KHÁM BỆNH.................................... |
MS: 42/BV-01
Số vào viện ............................
|
I
. HÀNH CHÍNH: Tuổi
1
. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
3
. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................
7
. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
H
uyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8
. Nơi làm việc: .......................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ................
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu:
II. LÍ DO VÀO VIỆN:
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lí:
2. Tiền sử bệnh:
- Bản thân:
- Gia đình:
I
Mạch: ....................lần/ phút
Nhiệt độ: .........................C0
Huyết áp: ......../........mmHg
Nhịp thở: ............... lần/phút
Cân nặng: .......................Kg
V. KHÁM XÉT:
1. Toàn thân: ........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Các bộ phận:
3. Tóm tắt kết quả lâm sàng:
4. Chẩn đoán vào viện:
5. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...):
6. Cho vào điều trị tại khoa:
7. Chú ý:
Ngày ...... tháng ..... năm ............
BÁC SĨ KHÁM BỆNH
Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt. Họ tên .....................................
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |