Phiếu khám bệnh vào viện buồng khám bệNH



tải về 20.94 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu15.08.2016
Kích20.94 Kb.

Sở Y tế: ............................

BV: ..................................




PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN

BUỒNG KHÁM BỆNH....................................


MS: 42/BV-01

Số vào viện ............................




I

. HÀNH CHÍNH: Tuổi

1

. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:



3

. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................

5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................

7

. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................



H

uyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................

8

. Nơi làm việc: .......................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác

10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

................................................................................................. Điện thoại số

12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ................

13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu:

II. LÍ DO VÀO VIỆN:

III. HỎI BỆNH:

1. Quá trình bệnh lí:

2. Tiền sử bệnh:

- Bản thân:

- Gia đình:

I
Mạch: ....................lần/ phút

Nhiệt độ: .........................C0

Huyết áp: ......../........mmHg

Nhịp thở: ............... lần/phút

Cân nặng: .......................Kg

V. KHÁM XÉT:

1. Toàn thân: ........................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. Các bộ phận:

3. Tóm tắt kết quả lâm sàng:

4. Chẩn đoán vào viện:

5. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...):

6. Cho vào điều trị tại khoa:



7. Chú ý:

Ngày ...... tháng ..... năm ............

BÁC SĨ KHÁM BỆNH




Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt. Họ tên .....................................








Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương