Phụ lục I
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 25/2010/TT-BKHCN
ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
Tên đơn vị chủ quản (nếu có):...
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép:....
Số:..............................
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..........ngày.......tháng......năm..............
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
vận chuyển các chất ôxi hóa/các hợp chất ôxit hữu cơ/các chất ăn mòn
(Vận chuyển loại hàng hoá nào thì ghi tên loại hàng hoá đó)
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh/thành phố.............
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép: ..................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................
Điện thoại:...................................................................................................................
Fax: .................................................- E-mail:..............................................................
Giấy đăng ký kinh doanh số:...................Ngày cấp:........................Nơi cấp:...............
Đề nghị cấp giấy phép vận chuyển (tên hàng nguy hiểm, nhóm hàng, mã UN):.........
Thời gian bắt đầu vận chuyển:.....................................................................................
Tổng trọng lượng hàng hoá cần vận chuyển (tấn): ...........................................……..
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép vận chuyển bao gồm:
1.
2.
3.
...........................................................................(tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép vận chuyển) cam kết chấp hành đầy đủ các quy định của nhà nước về vận chuyển hàng nguy hiểm./.
|
Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu )
|
Phụ lục II
MẪU DANH SÁCH PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN,
NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN, NGƯỜI ÁP TẢI HÀNG NGUY HIỂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 25/2010/TT-BKHCN
ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
Tên đơn vị chủ quản (nếu có):...
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép:....
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
DANH SÁCH
PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN, NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN, NGƯỜI ÁP TẢI HÀNG NGUY HIỂM
TT
|
Tên chủ phương tiện
|
Loại xe
|
Trọng tải
(ghi đúng trọng tải theo giấy đăng ký)
|
Biển kiểm soát
|
Tên người điều khiển
|
Tên người áp tải
|
Hợp đồng thuê vận chuyển (đối với trường hợp thuê phương tiện vận chuyển)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu )
|
Phụ lục III
MẪU LỊCH TRÌNH VẬN CHUYỂN, LOẠI HÀNG NGUY HIỂM VẬN CHUYỂN
VÀ TỔNG TRỌNG LƯỢNG HÀNG NGUY HIỂM CẦN VẬN CHUYỂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 25/2010/TT-BKHCN
ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
Tên đơn vị chủ quản (nếu có):...
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép:....
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
LỊCH TRÌNH VẬN CHUYỂN, LOẠI HÀNG NGUY HIỂM VẬN CHUYỂN VÀ TỔNG TRỌNG LƯỢNG HÀNG NGUY HIỂM CẦN VẬN CHUYỂN
TT
|
Tên, địa chỉ đơn vị sản xuất
|
Tên, địa chỉ đơn vị nhận hàng
|
Tên hàng, nhóm hàng, mã UN
|
Hành trình vận chuyển (ghi tên các tỉnh, thành phố nơi hàng hóa sẽ vận chuyển đi qua)
|
Tổng trọng lượng hàng nguy hiểm cần vận chuyển (tấn/năm)
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
............
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
....
|
Tổng cộng:
|
.............
|
|
Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu )
|
Phụ lục IV
MẪU BẢN CAM KẾT VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 25/2010/TT-BKHCN
ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
Tên đơn vị chủ quản (nếu có):...
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép:....
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............, ngày......tháng.......năm......
|
BẢN CAM KẾT VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỀM
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh/thành phố..............
- Họ và tên (của giám đốc doanh nghiệp):........................................................
- Chức vụ: Giám đốc.........(tên doanh nghiệp)..................................................
- Địa chỉ:...........................................................................................................
- Điện thoại:........................................Fax:.......................................................
......(tên doanh nghiệp).......................... cam kết thực hiện các nội dung sau:
1. Thực hiện đúng lịch trình vận chuyển theo giấy phép vận chuyển và mỗi chuyến hàng vận chuyển hàng nguy hiểm đều làm Lệnh điều động vận chuyển theo mẫu kèm theo và có sổ theo dõi việc vận chuyển hàng nguy hiểm.
2. Bảo đảm an toàn, vệ sinh, môi trường trong quá trình vận chuyển hàng nguy hiểm theo quy định của pháp luật. Đồng thời thông báo tới Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố nằm trong lịch trình vận chuyển để có kế hoạch giúp đỡ, hỗ trợ trong trường hợp xảy ra sự cố.
|
Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu )
|
Phụ lục V
MẪU LỆNH ĐIỀU ĐỘNG VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 25/2010/TT-BKHCN
ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
Tên đơn vị chủ quản (nếu có):...
Tên doanh nghiệp đề nghị cấp phép:....
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:............/LĐĐ....
|
............, ngày......tháng.......năm......
|
LỆNH ĐIỀU ĐỘNG VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỀM
- Họ và tên (của Lãnh đạo doanh nghiệp):........................................................
- Chức vụ: .........................................................................................................
- Hôm nay, ngày.......tháng.......năm....., .......................(tên doanh nghiệp) điều động vận chuyển hàng nguy hiểm theo giấy phép vận chuyển đã được cấp như sau:
-
Loại phương tiện, biển kiểm soát:...............................................................
-
Tên người điều khiển phương tiện:.............................................................
-
Tên người áp tải:.........................................................................................
-
Tên hàng hóa vận chuyển (tên hàng hóa, nhóm hàng, mã UN):.................
-
Trọng lượng hàng hóa vận chuyển:.............................................................
-
Hoá đơn số, ngày, tháng, năm:....................................................................
-
Lý do vận chuyển:.......................................................................................
-
Địa điểm lấy hàng hóa:................................................................................
-
Địa điểm giao hàng hoá:..............................................................................
-
Hành trình vận chuyển:...............................................................................
-
Thời gian vận chuyển:.................................................................................
-
Tên, địa chỉ và điện thoại của chủ hàng khi cần liên hệ khẩn cấp:.............
Nơi nhận:
- ........(nơi nhận hàng);
- ........(nơi giao hàng);
- ........(tên UBND tỉnh/thành phố nơi hàng nguy hiểm được vận chuyển đi qua) (để phối hợp);
- ......(người điều khiển phương tiện) (để thực hiện);
- ........(người áp tải) (để thực hiện);
- Lưu............
|
Đại diện doanh nghiệp
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu )
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |