MẪu số 8 (Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/tt-bgtvt ngày 31/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



tải về 7.18 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.08.2016
Kích7.18 Kb.
#25934
MẪU SỐ 8

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2011/TT-BGTVT ngày 31/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


BẢN KÊ KHAI
ĐIỀU KIỆN AN TOÀN CỦA PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA PHẢI ĐĂNG KÝ NHƯNG KHÔNG THUỘC DIỆN ĐĂNG KIỂM


(Dùng cho loại phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần từ 01 đến dưới 05 tấn hoặc có sức chở từ 05 đến 12 người, phương tiện có động cơ công suất máy chính dưới 05 mã lực hoặc có sức chở dưới 05 người)

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: …… đại diện cho các đồng sở hữu.........................

- Trụ sở chính (hoặc địa chỉ nơi cư trú):................................................................

- Điện thoại:............................................Email:.....................................................

Loại phương tiện: .................................................................................................

Vật liệu đóng phương tiện: ...................................................................................

Kích thước phương tiện: (Lmax x Bmax x D x d) = (.............x.........x.......x........) m

Máy (loại, công suất):............................................./.......................................(cv)

Khả năng khai thác: a) Trọng tải toàn phần:................................... tấn.

b) Sức chở người:......................................... người.

Tình trạng thân vỏ:................................................................................................

Tình trạng hoạt động của máy: ............................................................................

Vạch dấu mớn nước an toàn đã được sơn (kẻ) trên hai mạn và mạn khô còn:.... mm

Dụng cụ cứu sinh: số lượng.............. (chiếc); Loại ..............................................

Đèn tín hiệu: .........................................................................................................

Tôi cam đoan tất cả các phần ghi trong bản kê khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.



Tại:......................................., ngày............. tháng........... năm..............

CHỦ PHƯƠNG TIỆN

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

tải về 7.18 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương