1. Trẻ mới sinh
(1) Họ và tên:……………………...
- Ngày sinh:......../…..…/…………
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ] khác.........[ ]
là con thứ…….. của bà mẹ
- Ngày SLSS: ....../…..…/..….…….
kết quả dương tính [ ], âm tính [ ]
(2) Họ và tên:…………………….....
- Ngày sinh:.........../…...…/…..…..
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ], khác........[ ]
là con thứ…….. của bà mẹ
- Ngày SLSS: ....../…..…/..….…….
kết quả dương tỉnh [ ], âm tính [ ]
2. Người chết
(1) Họ và tên:…….……………….
Ngày chết: …..…/……/..………
(2) Họ và tên:…….………………..
Ngày chết: ….…/……/..………
|
3. Bà mẹ mang thai
- Họ và tên:…………………..
- Ngày sinh:......./……/……....
- Mang thai lần thứ:………….
Ngày SLTS1:..…/…..../………
kết quả BT [ ] BBT [ ]
Ngày SLTS2:..…/…..../…...….
kết quả BT [ ] BBT [ ]
4. Chuyển đi khỏi xã
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/..……..
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/..……..
5. Chuyển đến từ xã khác
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/..…....
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/..……
|