| Mẫu số: C84b-HD
(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC
ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN
NĂM ..............
(Số: /HĐ - BHYT)
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;
Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ...............................................
Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................
Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày ......................... và các Phụ lục hợp đồng số …………. ngày ………….; giữa Bảo hiểm xã hội ................................ và ...........................................
Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ...............................................................
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................
Địa chỉ: ............................................ ................................................................................
Điện thoại: ......................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm...........
Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):...................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Điện thoại: ....................................... Fax:.................................................................
Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................
Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................
Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ...........
Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:
1. Số liệu
STT
|
Chỉ tiêu
|
Mã số
|
Số người/Số tiền
|
A
|
B
|
C
|
1
|
I
|
Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
|
|
|
1
|
Tham gia BHYT học sinh
|
01
|
|
1.1
|
Số học sinh, sinh viên tham gia BHYT tại trường
|
02
|
|
1.2
|
Mức đóng BHYT học sinh
|
03
|
|
1.3
|
Số tiền phải đóng BHYT
|
04
|
|
2
|
Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác
|
05
|
|
2.1
|
Nội tỉnh
|
06
|
|
2.2
|
Ngoại tỉnh
|
07
|
|
3
|
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng
|
08
|
08=(02+05)*03*90%*12%
|
3.1
|
Nội tỉnh
|
09
|
|
3.2
|
Ngoại tỉnh
|
10
|
|
4
|
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu kỳ trước mang sang
|
11
|
= (13) của năm trước
|
5
|
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đã sử dụng
|
12
|
= Số đã chi CSSKBĐ (07) trên mẫu 03/QT
|
6
|
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa sử dụng mang sang kỳ sau
|
13
|
= (08+11-12)
|
II
|
Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
|
|
|
1
|
Kinh phí còn nợ kỳ trước
|
14
|
|
2
|
Kinh phí đã chuyển trong kỳ
|
15
|
|
3
|
Kinh phí còn phải chuyển kỳ này
|
16
|
|
2. Kèm theo Thanh lý hợp đồng này là 04 bản “Bảng quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học” theo mẫu số 03/QT.
3. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng và các Phụ lục hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................... ............. và .......................................
4. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |