CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trung tâm y tế tp. Cao lãNH
tải về 143.35 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược………………………………………..…………………
- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kính gửi: - Trưởng các Khoa, Phòng trực thuộc TTYT. - Trưởng trạm y tế 15 xã, phường Căn cứ Quyết định số: 617/QĐ-UBND-HC ngày 28/06/2013 của UBND tỉnh Đồng Tháp – Quyết định công bố hệ thống các thủ tục hành chính giải quyết theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông đối với lĩnh vực Sở Y tế. Thực hiện công văn số: 1515/SYT-NVY ngày 21/10/2013 của Sở Y tế Đồng Tháp về việc xác nhận quá trình thực hành khám bệnh, chữa bệnh cho cá nhân hành nghề và cấp chứng chỉ hành nghề cho thợ trồng răng; Thông báo số: 112/TB-SYT, ngày 22/10/2013 của Sở Y tế Đồng tháp về việc Tiêu chuẩn trình độ chuyên môn được cấp và không được cấp chứng chỉ hành nghề và giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh. Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoàn chỉnh bộ hồ sơ đảm bảo tiến độ thực hiện lộ trình đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn. Trung tâm y tế thành phố Cao Lãnh đề nghị Trưởng các Khoa, Phòng, Trưởng trạm y tế 15 xã, phường thực hiện một số nội dung sau:
Thành phần hồ sơ (01 bộ) bao gồm: a. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (mẫu 01); b. Bản sao có chứng thực văn bằng (hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế cấp); c. Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi công tác (mẫu 28); d. Giấy xác nhận quá trình thực hành (mẫu 29); đ. Phiếu lý lịch tư pháp (Do sở Tư pháp cấp); e. Hai ảnh 04 x 06cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn; 1.2. Chứng chỉ hành nghề Dược: - Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo mẫu do Bộ Y tế quy định (mẫu 1a/ĐĐN-CC); - Bản sao có chứng thực các văn bằng chuyên môn; - Giấy xác nhận về thời gian thực hành ở cơ sở dược hợp pháp do người đứng đầu cơ sở (Trưởng trạm y tế hoặc Giám đốc TTYT) đó cấp theo mẫu do Bộ y tế quy định (mẫu số 3/GXN); - Bản sao giấy CMND có chứng thực; - Giấy chứng nhận sức khỏe do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp trong thời hạn 12 tháng; - Lý lịch tư pháp (Do Sở Tư pháp cấp); - 02 ảnh màu (4x6cm) nền trắng mới chụp trong vòng 6 tháng. 2. Xác nhận quá trình thực hành: 2.1. Lĩnh vực Y: - Trường hợp cá nhân hành nghề KCB đang công tác tại Trạm y tế trước ngày 01/01/2012 có đủ thâm niên hành nghề thì việc xác nhận thời gian thực hành như sau: Trưởng trạm y tế xác nhận cho phó trạm và các nhân viên của trạm y tế mình phụ trách; Phó trạm xác nhận quá trình thực hành cho trưởng trạm – (theo mẫu 29). Những Trạm y tế không có phó Trạm thì giấy xác nhận quá trình thực hành của Trưởng Trạm y tế do Ban Giám Đốc Sở Y tế xác nhận. - Trường hợp cá nhân hành nghề KCB tại các khoa, phòng tại Trung tâm y tế: Trưởng phòng khám ký xác nhận một bên và Giám đốc Trung tâm y tế ký và đóng dấu một bên – (theo mẫu 29).
+ Bác sĩ: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành (vd: KCB Nội khoa, KCB Ngoại khoa, KCB Ngoại Sản, KCB YHCT, KCB Nhi khoa...); + Y sĩ đa khoa, Y sĩ sản nhi: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật chăm sóc người bệnh; + Y sĩ YHCT: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật chăm sóc người bệnh và khám chữa bệnh YHCT; + NHS, cử nhân NHS: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật chăm sóc người bệnh/ hoặc ghi: thực hiện chức năng nữ hộ sinh; + Y sĩ răng trẻ em: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật răng trẻ em; + Kỹ thuật viên phục hình răng trung cấp: Có khả năng thực hiện các kỹ thuật phục hình răng;
Giấy xác nhận về thời gian thực hành ở cơ sở dược hợp pháp do người đứng đầu cơ sở (Trưởng trạm y tế hoặc Giám đốc TTYT) đó cấp theo mẫu do Bộ y tế quy định (mẫu số 3/GXN); * Phụ chú: thời gian xác nhận quá trình thực hành (lĩnh vực Y và Dược) được quy định tại Điều 24, Luật khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 thông qua tại kỳ họp thứ 6 khóa XII ngày 23/11/2009.
Sau khi hoàn tất hồ sơ, cá nhân nộp hồ sơ và nhận giấy hẹn tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. 4. Lệ phí: (theo qui định) Yêu cầu thủ trưởng các đơn vị thực hiện tốt tinh thần công văn này./. Nơi nhận: KT.GIÁM ĐỐC - Như trên; PHÓ GIÁM ĐỐC - Lưu. ( đã ký )
Mẫu 01
(Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. Họ và tên: ................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: …………………………….………………………………. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú: 2 …………….……………………………….. ………………………………………………….…………………………………... Giấy chứng minh nhân dân số: …………………………, cấp ngày .…./…../…..… Nơi cấp: ………………………………………………...…………………… Điện thoại: …………………….…. Email ( nếu có): …........................................ Văn bằng chuyên môn: 3 …………………………………………………………… Đính kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn. 2. Giấy xác nhận quá trình thực hành khám, chữa bệnh. 3. Sơ yếu lý lịch. 4. Phiếu lý lịch tư pháp (do Sở Tư pháp cấp). 5. Hai ảnh chân dung màu (nền trắng) 04cm x 06cm. Kính đề nghị Sở Y tế xem xét và cấp chứng chỉ để tôi được hành nghề khám bệnh, chữa bệnh./.
1. Địa danh. 2. Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.. 3. Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng: Bác sĩ, Y sĩ, Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên, Kỹ thuật viên, Lương y; Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc Giấy chứng nhận phương pháp chữa bệnh gia truyền. Mẫu 28 (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
I. Sơ lược lý lịch: - Họ và tên: ........................................................................, Bí danh: ........................ - Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................., Nam/Nữ:........................ - Nơi sinh: .................................................................................................................. - Dân tộc: ................................................................ Quốc tịch: ……………………. - Thường trú tại: ......................................................................................................... ..................................................................................................................................... - Nghề nghiệp: ............................................................................................................ - Đơn vị công tác hiện nay (nếu là cán bộ, công chức): ............................................. ..................................................................................................................................... II. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ:
* Ghi chú: - Hình thức đào tạo, bồi dưỡng bao gồm: Chính qui, tại chức, chuyên tu, ... - Văn bằng bao gồm: Tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ, dược sĩ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp; III. Quá trình làm việc:
IV. Khen thưởng:
V. Kỷ luật:
Người khai XÁC NHẬN Tôi xin can đoan về những lời khai Bản lý lịch này do ..................................... trong bản lý lịch này là đúng sự thật tự khai tại ................................................... và chịu trách nhiệm trước pháp luật. là đúng sự thật. UBND/CƠ QUAN .................................... ..........., ngày..... tháng...... năm ...... (Cơ quan nếu người tự khai là CB, CC, VC) (ký tên, ghi rõ họ tên) ............, ngày ....... tháng ........ năm ...... (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 29 (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH …....................3 xác nhận: Ông/bà: .... Ngày, tháng, năm sinh: .... Chỗ ở hiện nay:4 ……. … Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…………. Ngày cấp: …………..... Nơi cấp: ........................................ Văn bằng chuyên môn: 5 ...... Năm tốt nghiệp: .... đã thực hành tại.6................................................................... và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: 7 .... 2. Năng lực chuyên môn: 8 .... Trong thời gian công tác không có vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về xác nhận này./.
_____________________________________________________________________________ 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Địa danh. 3. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 5. Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. 6. Giống như mục 2. 7. Ghi chụ thể thời gian thực hành từ ngày .... tháng ... năm ... đến ngày ..... tháng .... năm .... 8. Nhận xét về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành. Mẫu 29 (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH …....................1…..................... xác nhận: Ông/bà: … Ngày, tháng, năm sinh: … Chỗ ở hiện nay: 2 …. … Giấy chứng minh nhân dân:………………… Ngày cấp: ……………………. Nơi cấp: … Văn bằng chuyên môn: 3 Năm tốt nghiệp: đã thực hành tại.4....................................................................... và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: 5 2. Năng lực chuyên môn: 6 Trong thời gian công tác không có vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về xác nhận này./.
Mẫu 29 (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH …....................1…..................... xác nhận: Ông/bà: … Ngày, tháng, năm sinh: … Chỗ ở hiện nay: 2 … Giấy chứng minh nhân dân: ………………… Ngày cấp: ………………….... Nơi cấp: … Văn bằng chuyên môn: 3 Năm tốt nghiệp: .. … đã thực hành tại.4....................................................................... và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: 5 2. Năng lực chuyên môn: 6 Trong thời gian công tác không có vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về xác nhận này./.
Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 3 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. 4 Giống như mục 2 5 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm… 6 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành 7 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh. (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp) Mẫu số 1a/ĐĐN-CC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu)
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp Họ và tên: … Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện nay: … Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ….…………. …. Ngày cấp:…………......................... Nơi cấp:………….............................................................................................................................. Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): … Văn bằng chuyên môn: … Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược………………………………………..…………………Từ ngày …..…………....................……….đến ngày…….………..………………………………Đơn vị công tác cuối cùng………………………………………………….....................................Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược đăng ký là người quản lý chuyên môn của các hình thức tổ chức kinh doanh sau 2:
Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan: - Thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật Dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu và nắm vững các văn bản về hành nghề dược và thực hiện nghiêm chỉnh trong quá trình hành nghề; - Chỉ đăng ký là người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở của một trong các loại hình ghi trong Chứng chỉ hành nghề tại một địa điểm kinh doanh; - Trong quá trình hành nghề, nếu có thay đổi tôi cam kết sẽ làm các thủ tục xin cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.
1. Địa danh; 2. Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, có thể đánh dấu vào tất cả các mục đáp ứng quy định. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
3. Đối với Dược sĩ tốt nghiệp hệ Chuyên tu nếu chỉ đăng ký loại hình Nhà thuốc thì không cần có xác nhận thời gian thực hành (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp) Mẫu số 3/GXN Giấy xác nhận thời gian thực hành tại cơ sở dược hợp pháp CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN Thời gian thực hành tại cơ sở dược hợp pháp Tên đơn vị Xác nhận ông/bà Thường trú tại Chức vụ
Đã có thời gian công tác tại Nhiệm vụ được phân công: Trong thời gian công tác không có vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./.
1 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 3 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. 4 Giống như mục 2 5 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm… 6 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành tải về 143.35 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|
.............1, ngày…... tháng …. năm 20.....