Mẫu 1B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần
theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011
của Thủ tướng Chính phủ
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ....................................... Nam, nữ.
Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã):………………..
...................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: …/…../………….. Số CMND: ...........................................
Quê quán: ..................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..............................................................................
....................................................................................................................................
Vào Đảng: ……………………… Chính thức: ........................................................
Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức:
Ngày … tháng ….. năm …….Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý: ............................. ………………………………………….
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ….. tháng ….. năm ..........
Tái ngũ: Ngày …… tháng ….. năm ….., đơn vị (c, d, e, f …) .................................
................................................... …………………………………………………...
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ........................................................
Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ:
Xã …………. huyện ……………. tỉnh……………………….
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: .................................... ……………………………………………………………..
....................................................................................................................................
Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: .............................................................
Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ..................................
Các giấy tờ còn lưu giữ: ...........................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh
|
Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức
|
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là ……….. năm …….. tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ……. năm ……… tháng.
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20 …..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg
ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ...................................... Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ……...………….. Số CMND: ..........................................
Quê quán: ..................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..............................................................................
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ..........................................................................
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ...................................................................
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ...................................... Nam, nữ.
Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): …..........................................
Năm sinh: ..................................................................................................................
Quê quán: ..................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..............................................................................
Từ trần: Ngày ….. tháng ….. năm ……… tại: .........................................................
....................................................................................................................................
Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: ngày.…tháng…. Năm
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý:…….....
....................................................................................................................................
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày … tháng … năm .............
Tái ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ……., đơn vị (c, d, e, f …) ................................
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ........................................................
Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................
huyện …………………. tỉnh ....................................................................................
Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức:
………..năm……tháng.
Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ….. năm ….. tháng (Từ tháng ….. năm ….. đến ….. tháng ….. năm …...)
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ:
....................................................................................................................................
Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì:
Các giấy tờ còn lưu giữ: ............................................................................................
....................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh
|
Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức
|
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là ……….. năm …….. tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ……. năm ……… tháng.
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20 …..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI (NẾU CÓ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Mẫu 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ
Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg
ngày 09 tháng 11 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ
Hôm nay, ngày…..tháng……năm 20 ..…Hội đồng chính sách xã (phường) .............................huyện (quận) ………………… tỉnh (thành phố) ..... …………..
Chúng tôi gồm:
1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: …………………………… Chức vụ .............
2. Đại diện cán bộ quân sự: .................................................. Chức vụ .……………
3. Đại diện ngành Lao động - Thương binh và Xã hội:
……………………………………………………..………. Chức vụ ............... ….
4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): …………………………………Chức vụ ............
5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: …………………………….. Chức vụ .............
6. Đại diện Hội Cựu TNXP: ……………………………………..Chức vụ .............
7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: …………………………………Chức vụ ...........
8. Trưởng thôn: .........................................................................................................
Thành phần khác được mời:
1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh ..........................................................................
2. Đại diện ................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.
Nhất trí đề nghị:
Ông (bà): ………………………… Bí danh:.…………...................... sống (chết).
Sinh năm: ………………………. Từ trần ngày …… tháng ….. năm ....................
Quê quán: .................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................
Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ............................... ………………………….
Nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ….. tháng ….. năm ..
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ….. tháng ….. năm …….
Tổng thời gian công tác: ….. năm ….. tháng.
Trong đó, thời gian được tính hưởng theo quy định: ……….. năm ….. tháng.
Hiện đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ................................................... ...............
Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ....................................................................
....................................................................................................................................
Đề nghị cấp trên cung cấp và giải quyết chế độ (1) ……………………….. cho Ông (Bà) ……….hoặc thân nhân của đối tượng là Ông (Bà) ......................................................... được hưởng chế độ theo quy định hiện hành.
Biên bản lập thành ………. bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:
Đại diện
Đảng ủy xã
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện
Cán bộ ngành LĐTBXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Xã đội trưởng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Chủ tịch
Hội đồng chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện
Hội Cựu TNXP
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện
Hội Cựu chiến binh
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Trưởng thôn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện
Mặt trận Tồ quốc
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu 3A
……………………………
………………………….(1)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số: ………./………
|
……….., ngày …….. tháng ….. năm 20…….
|
V/v đề nghị hưởng chế độ
theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg
Kính gửi: ……………………………………………………..
……………………………………………….(2)
Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;
Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của ............................................
…………………………………………..(1) đề nghị ……………………(2) giải quyết chế độ ……………………………… (3) cho........................ đối tượng.
(có danh sách và hồ sơ kèm theo).
Đề nghị ...................................................................... (2) xem xét giải quyết.
Nơi nhận:
- ………….
- ………….
- ………….
- Lưu: ……
|
………………. (4)
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;
- (1) Cấp đề nghị;
- (2) Cấp trên trực tiếp;
- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;
- (4) Chức vụ người ký.
Mẫu 3C
……………………….
…………………... (1)
---------------
|
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA CHIẾN TRANH BẢO VỆ TỔ QUỐC, LÀM NHIỆM VỤ QUỐC TẾ ĐÃ PHỤC VIÊN, XUẤT NGŨ, THÔI VIỆC Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Kèm theo Công văn đề nghị số ……… ngày ….. tháng ….. năm 20 ….. của ………………….)
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán
|
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú
|
Sống hay chết
|
Số năm được hưởng
|
Mức trợ cấp (đồng)
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Tổng số đối tượng:…………………..
…………………………………………
Tổng số tiền: ………………………….
…………………………………………
|
|
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)
|
………., ngày ……… tháng ….. năm ………..
……………………………………………(2)
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên
- (1) Cấp đề nghị.
- (2) Chức vụ người ký.
- Số năm được hưởng từ 2 năm trở xuống ghi bằng 2 năm.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |