Về việc công bố bộ thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng chủ TỊch uỷ ban nhân dân thành phố ĐÀ NẴNG

BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT - KỸ THUẬT

Ngày sinh: Giới tính:

Địa chỉ thường trú: Điện thoại:

Trình độ và chuyên ngành đào tạo:

Sau khi nghiên cứu Điều lệ tổ chức và hoạt động của …, tôi thấy khả năng, trình độ và điều kiện của mình phù hợp với vị trí làm việc chính nhiệm.

Vậy tôi làm đơn này xin được làm việc chính nhiệm và cam kết chỉ làm việc chính nhiệm tại … kể từ khi tổ chức bắt đầu hoạt động.

Nếu được chấp nhận, tôi xin hứa sẽ chấp hành nghiêm chỉnh mọi nội quy, quy chế của tổ chức và hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.
Đà Nẵng, ngày tháng năm

Người viết đơn

Ngày sinh: Giới tính:

Địa chỉ thường trú: Điện thoại:

Trình độ và chuyên ngành đào tạo:

Hiện đang làm việc theo chế độ kiêm nhiệm tại ….. (nếu có)

Sau khi nghiên cứu Điều lệ tổ chức và hoạt động của …, tôi thấy khả năng, trình độ và điều kiện của mình phù hợp với vị trí làm việc kiêm nhiệm.

Vậy tôi làm đơn này xin được làm việc kiêm nhiệm tại … Nếu được chấp nhận, tôi xin hứa sẽ hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.
Đà Nẵng, ngày tháng năm

Người viết đơn

- Tên viết tắt (nếu có):

- Tên giao dịch bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

- Tên viết tắt theo tiếng nước ngoài (nếu có):

2. Trụ sở chính:

- Địa chỉ

- Điện thoại:

- Fax:

3. Đại diện doanh nghiệp:

- Họ và tên: ............................... Giới tính: .......................................

- Số chứng minh nhân dân: ........................do.....................................cấp ngày ... tháng .... năm.......

- Hộ khẩu thường trú:

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ........ngày ........ tháng.... năm do........... cấp.

5. Quyết định phê duyệt đề án chuyển đổi tổ chức và hoạt động để thành lập doanh nghiệp KH&CN (nếu có) số ngày ... tháng ... năm ..... do ....... cấp.

(Chỉ yêu cầu đối với doanh nghiệp được thành lập trên cơ sở chuyển đổi tổ chức và hoạt động của tổ chức khoa học và công nghệ công lập).

6. Kết quả KH&CN thuộc quyền sở hữu hoặc sử dụng hợp pháp:

- Tên kết quả: ................................... Nguồn gốc: ................................ Lĩnh vực: ........................

- Các giấy tờ chứng minh quyền sở hữu hoặc sử dụng hợp pháp như: Văn bằng bảo hộ; Quyết định giao quyền sử dụng hoặc sở hữu kết quả KH&CN, Hợp đồng....

7. Quá trình ươm tạo và làm chủ công nghệ của doanh nghiệp:

- Tự nghiên cứu hoặc nhận chuyển giao kết quả KH&CN sau đó ươm tạo và làm chủ công nghệ và chuyển giao công nghệ đó.

- Tự nghiên cứu hoặc nhận chuyển giao kết quả KH&CN sau đó ươm tạo và làm chủ công nghệ và trực tiếp sản xuất trên cơ sở công nghệ đó.

8. Danh mục các sản phẩm hàng hóa hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ:

9. Phần cam đoan: Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các nội dung kê khai trong Hồ sơ đăng ký chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ. Nếu được cấp giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ. Tôi cam đoan hoạt động đúng quy định của pháp luật, đúng nội dung đề nghị chứng nhận và chịu trách nhiệm về mọi hành vi của mình trước pháp luật.

 

....., ngày ..... tháng ..... năm ........ Giám đốc doanh nghiệp (ký và ghi rõ họ tên)

 

BỘ/ NGÀNH/ UBND TỈNH/ THÀNH PHỐ	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số .........../QĐ-..........	......, ngày ... tháng ...... năm 20....

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt đề án chuyển đổi ... (tên tổ chức KH&CN)

để thành lập doanh nghiệp KH&CN
THỦ TRƯỞNG

BỘ/ NGÀNH/ UBND TỈNH/THÀNH PHỐ
Căn cứ Nghị định số .../NĐ-CP ngày ..... tháng ..... năm của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ quyền hạn và tổ chức bộ máy của Bộ, ngành.......;

Căn cứ Nghị định số 80/2007/NĐ-CP ngày 19/5/2007 của Chính phủ về doanh nghiệp KH&CN;

Căn cứ Thông tư số ..../2008/TTLT-BKHCN-BTC-BNV ngày ...... tháng... năm ..... của liên Bộ Khoa học và Công nghệ, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính;

Theo đề nghị của cơ quan chủ quản/tổ chức KH&CN, Vụ trưởng/ Trưởng Ban Tổ chức cán bộ/ Giám đốc Sở Nội vụ.................,

1. Tên doanh nghiệp KH&CN: ...................

- Tên viết tắt (nếu có):

- Tên giao dịch bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

- Tên viết tắt theo tiếng nước ngoài (nếu có):

- Địa chỉ

- Điện thoại:

- Fax:

- Có tư cách pháp nhân kể từ ngày đăng ký kinh doanh.

- Thực hiện chế độ hạch toán kinh tế độc lập.

- Có con dấu riêng, được mở tài khoản tại ngân hàng theo quy định của pháp luật.

- Tổ chức và hoạt động theo điều lệ và Luật doanh nghiệp được đăng ký kinh doanh theo luật định.

3. Vốn điều lệ và cơ cấu vốn:

- Vốn điều lệ:

- Cơ cấu vốn:

- Đối với công ty trách nhiệm hữu hạn từ hai thành viên trở lên: Các thành viên góp vốn và số vốn của mỗi thành viên.

- Đối với Công ty cổ phần:

+ Cổ phần phát hành lần đầu: ...... đồng/cổ phần, mệnh giá một cổ phần là: 10.000 đồng, trong đó:

+ Cổ phần nhà nước: ...... cổ phần, chiếm ...% vốn điều lệ.

+ Cổ phần bán ưu đãi cho người lao động trong doanh nghiệp: ...... cổ phần.

+ Cổ phần bán ưu đãi cho nhà đầu tư chiến lược: .... cổ phần.

+ Cổ phần bán đấu giá công khai ......... cổ phần.

4. Phương án sắp xếp lao động:

- Tổng số cán bộ, viên chức có đến thời điểm chuyển đổi: ..... người

- Số cán bộ, viên chức chuyển sang doanh nghiệp: ...... người.

5. Phương án đào tạo, đào tạo lại người lao động:

- Số lao động cần đào tạo lại để chuyển sang doanh nghiệp: ..... người

- Dự toán kinh phí đào tạo.

6. Chi phí chuyển đổi

Thủ trưởng tổ chức KH&CN quyết định, chịu trách nhiệm về các chi phí thực tế cần thiết phục vụ quá trình chuyển đổi theo quy định của pháp luật hiện hành. Thực hiện quyết toán kinh phí lao động dôi dư theo chế độ Nhà nước quy định.

7. Kinh phí hỗ trợ thực hiện chuyển đổi sớm

Thủ trưởng tổ chức KH&CN có trách nhiệm điều hành, quản lý tổ chức cho đến khi bàn giao toàn bộ tài sản, tiền vốn, lao động... cho doanh nghiệp.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VP...

BỘ TRƯỞNG (CHỦ TỊCH UBND)

 

II. Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo các thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực năng lượng nguyên tử:

MẪU II.A1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):

6. Dòng cực đại (mA):

7. Mục đích sử dụng:

 Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp  Soi chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

 Chụp can thiệp  Chụp răng

 Chụp vú  Chụp cắt lớp CT

 Đo mật độ xương  Chụp thú y

 Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

 Cố định  Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

IV. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

MẪU II.A2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Tên tổ chức¹/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức²:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

(1)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:

2. Ngày tháng năm sinh: 3. Giới tính:

4. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Điện thoại:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ4	Chuyên môn nghiệp vụ	Công việc đảm nhiệm	Nơi làm việc khác có tiếp xúc với bức xạ
1				Số chứng nhận: Ngày cấp: Cơ quan cấp:	Số chứng chỉ: Ngày cấp: Cơ quan cấp:
2
3

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

MẪU II.A4

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (SỬ DỤNG THIẾT BỊ X-QUANG CHỤP CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (SỬ DỤNG THIẾT BỊ X-QUANG CHỤP CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1. Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

2. Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

3. Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

4. Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ

1. Trình bày sơ đồ tổ chức các phòng ban, đơn vị trong cơ sở và vị trí của phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

3. Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật được sử dụng làm căn cứ khi xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả cách thức lập hồ sơ quản lý cho từng thiết bị X-quang; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ đối với các thiết bị X-quang.

2. Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: các biện pháp kiểm soát người ra vào phòng đặt thiết bị X-quang (kiểm soát hành chính, sử dụng biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế của phòng đặt thiết bị X-quang và thuyết minh tính toán che chắn bức xạ; các trang thiết bị bảo hộ cá nhân chống bức xạ hiện có.

Đối với trường hợp sử dụng thiết bị X-quang di động, mô tả quy trình tiến hành chụp và biện pháp bảo vệ chống bức xạ trong quá trình chụp.

3. Mô tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị X-quang và quy trình sửa chữa, bảo dưỡng.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

1. Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá chiếu xạ cá nhân; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

2. Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

3. Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ, tần suất kiểm tra.

4. Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khoẻ khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

1. Nội quy an toàn bức xạ đối với bệnh nhân.

2. Các quy định về kiểm tra các thiết bị X-quang, nêu rõ tần suất kiểm tra.

3. Kết quả kiểm tra của từng thiết bị khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần VI. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

1. Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra.

2. Phân công trách nhiệm xử lý khi có sự cố xảy ra.

3. Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

4. Quy định về huấn luyện.

5. Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

6. Họ và tên người được phân công phụ trách ứng phó sự cố.

Phần VII. Các tài liệu kèm theo

1. Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi lắp đặt, sử dụng thiết bị X-quang.

2. Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang.

3. Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

4. Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

5. Bản sao quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang.

6. Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ.

7. Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ trong thời gian thời hạn của giấy phép (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).

8. Bản sao biên bản kiểm tra thiết bị X-quang do tổ chức được phép kiểm tra thực hiện.

9. Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố.

10. Danh sách nhân viên bức xạ mới so với hồ sơ đề nghị cấp phép lần trước (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).


MẪU II.A5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁵:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Cấp ngày:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(3)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP
TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁶:

- Họ và tên: Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

(1)

(2)

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

MẪU II.A7

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH

CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Tên tổ chức / cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁷:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


MẪU II.A8

C

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:

2. Số giấy CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:

3. Địa chỉ:

4. Điện thoại: 5. E-mail:

6. Tên tổ chức nơi làm việc:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

 Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

 Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

 Người phụ trách an toàn;

 Người phụ trách tẩy xạ;

 Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

 Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

 Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

 Nhân viên vận hành máy gia tốc;

 Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

 Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

 Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ

Kính gửi : Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

1. Bên giao công nghệ:

Tên (tổ chức, cá nhân):

Địa chỉ:

Các lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

Tên người đại diện: ; Chức danh:

2. Bên nhận công nghệ:

Tên (tổ chức, cá nhân):

Địa chỉ:

Các lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

Tên người đại diện: ; Chức danh:

II. Nội dung hợp đồng chuyển giao công nghệ:

1. Sản phẩm của công nghệ được chuyển giao

- Tên, ký hiệu sản phẩm.

- Tiêu chuẩn chất lượng (theo tiêu chuẩn cơ sở, Việt Nam, quốc tế…).

- Sản lượng:

- Tỷ lệ xuất khẩu (nếu xác định được):

2. Nội dung chuyển giao công nghệ:

Nội dung	Có	Không	Ghi chú
+ Bí quyết công nghệ		
+ Tài liệu kỹ thuật		
+ Đào tạo		
+ Trợ giúp kỹ thuật		
+ Li xăng các đối tượng sở hữu công nghiệp (sáng chế, giải pháp hữu ích, nhãn hiệu hàng hóa…)			Số đăng ký: