UỶ ban nhân dân tỉnh bình phưỚC



tải về 6.53 Mb.
trang34/40
Chuyển đổi dữ liệu25.07.2016
Kích6.53 Mb.
#4802
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   40

4. Giới tính:……………………………………………………………………………

5. Số nhân khẩu trong hộ: …………………… người

1. Số người trong độ tuổi lao động: ……. người

2. Số người có việc làm: …………. người

6. Số người khuyết tật (NKT) trong hộ: ……………… người

1. Số NKT sống trong cơ sở xã hội: ……. người

2. Số NKT đang sống ở nhà: …… người

7. Hộ thuộc hộ nghèo

1. Có



2. Không



 

8. Hộ thuộc hộ người có công

2. Có



2. Không



 

 

 

 

 

 

 

 

9. NKT, hộ gia đình NKT được hưởng loại chính sách nào sau đây:

Loại chính sách

 

1. Trợ cấp xã hội/nuôi dưỡng trong cơ sở BTXH

 

2. Hỗ trợ khám, chữa bệnh, CSSK

 

3. Hỗ trợ chỉnh hình, phục hồi chức năng

 

10. Các loại giấy tờ kèm theo tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

.........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

  

……….., ngày …. tháng .… năm 20……
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)



MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...........................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .................................................................................

............................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ........................................................................................................................

6. Dân tộc:..........................................................................................................................

7. Dạng tật

7.1. Khuyết tật vận động



7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần



7.2. Khuyết tật nghe, nói



7.5. Khuyết tật trí tuệ



7.3. Khuyết tật nhìn



7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……



8. Mức độ khuyết tật



 

 

8.1. Đặc biệt nặng



 

 

8.2. Nặng



 

 

8.3. Nhẹ



 

 

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình

Mức/tháng (1000 đ)

9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng

 

9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng

 

9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

 

9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

 

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

 

………..,ngày …. tháng … năm 20……
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

 

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ

Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: …….……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật    

............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 


Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………, ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)





39, Hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng. Mã số hồ sơ: T-BPC-259336-TT

a) Trình tự thực hiện:

- Bước1: Người đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc làm hồ sơ theo quy định gửi Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội) tổ chức họp, xét duyệt hồ sơ và niêm yết công khai kết luận tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng trong thời gian 07 ngày;

Khi hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội bổ sung biên bản họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội vào hồ sơ của đối tượng và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

+Trường hợpcó khiếu nại, tố cáo của công dân thì trong thời hạn 10 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể, công khai trước nhân dân và có văn bản kết luận của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội để bổ sung vào hồ sơ của đối tượng.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày, nhận đủ hồ sơ đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hoặc có thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã về lý do không được hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét và ký Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

- Bước 5: Nhận kết quả tại bộ phận một cửa UBND cấp xã.



b) Cách thức thực hiện:

Liên hệ trực tiếp tại UBND cấp xã để được hướng dẫn giải quyết.



c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ gồm:

+ Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật (mẫu số 04);

+ Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật (Mẫu số 03);

+ Bản sao Sổ hộ khẩu và chứng minh nhân dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

+ Tờ khai thông tin của người khuyết (mẫu số 01);

+ Bản sao Sổ hộ khẩu của hộ gia đình người khuyết tật, nếu có;

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Bản sao Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của người khuyết tật đối với +Trường hợpngười khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc, trong đó:

- Cấp xã: 22 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Cấp huyện: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân, tổ chức

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp huyện.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động – Thương binh và xã hội.



g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật (mẫu số 04);

+ Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật (Mẫu số 03);

+ Tờ khai thông tin của người khuyết (mẫu số 01);



k) Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Có chỗ ở ổn định và không thuộc diện hộ nghèo.

- Có sức khỏe để thực hiện chăm sóc người khuyết tật.

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ.

- Có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.

- Có kỹ năng để chăm sóc người khuyết tật.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12 của Quốc hội.

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 hưởng dẫn một số điều của ghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.



Mẫu đơn, tờ khai đính kèm

MẪU SỐ 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc





TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC

NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………..

2. Sinh ngày ….. tháng …. năm ……………..

3. Giới tính: ……………………

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay:...................................................................................

…........................................................................................................................................

5. Nơi sinh: .........................................................................................................................

6. Dân tộc: ..........................................................................................................................

7. Thuộc hộ gia đình:..........................................................................................................

...........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thực tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 



Xác nhận của UBND xã


…………, ngày …. tháng …. năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)


 

MẪU SỐ 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc





ĐƠN NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ……….
- Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố) ………

 

Tên tôi là ………………………… sinh năm …………………… hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ) …………………………..………………………………………………..

Bản thân và gia đình có đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều …..Thông tư số      /2012/TT-BLĐTBXH ngày     tháng     năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của pháp luật có liên quan khác; đồng thời ông (bà) …………………………… là người khuyết tật thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc ông (bà) ……………………….... và đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố ………………………xem xét trợ cấp xã hội hằng tháng cho ông (bà) …………………........

theo quy định.

Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước.

 

 

…………., ngày      tháng       năm 20…
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 



Ngày      tháng    năm 20….
Ý kiến của người khuyết tật
(Ghi rõ ý kiến đồng ý, ký và ghi họ tên)

Ngày    tháng    năm 20…
Xác nhận của UBND cấp xã

Ủy ban nhân dân ……….……. xác nhận đơn trên là đúng và ông/bà …………..…… có đầy đủ điều kiện để nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định, đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét đơn để trợ cấp xã hội cho đối tượng theo quy định.



TM.UBND xã
(ký tên, đóng dấu)



MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...........................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .................................................................................

............................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ........................................................................................................................

6. Dân tộc:..........................................................................................................................

7. Dạng tật



7.1. Khuyết tật vận động



7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần



7.2. Khuyết tật nghe, nói



7.5. Khuyết tật trí tuệ



7.3. Khuyết tật nhìn



7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……



8. Mức độ khuyết tật



 

 

8.1. Đặc biệt nặng



 

 

8.2. Nặng



 

 

8.3. Nhẹ



 

 

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình

Mức/tháng (1000 đ)

9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng

 

9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng

 

9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

 

9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

 

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

 

………..,ngày …. tháng … năm 20……
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)


 

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ
Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: …….……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật    

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

 



Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………, ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)




40, Hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi. Mã số hồ sơ: T-BPC-259339-TT

a) Trình tự thực hiện:

- Bước1: Người đề nghị được hỗ trợ kinh phí chăm sóc làm Tờ khai thông tin người khuyết tật, Tờ khai thông tin hộ gia đình kèm theo bản sao giấy xác nhận khuyết tật, bản sao sổ hộ khẩu gửi Ủy ban nhân dân cấp xã (đối với trường hợpngười khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội); trường hợp đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng thì người khuyết tật nộp Bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế hoặc bản sao giấy khai sinh của con dưới 36 tháng tuổi.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội) tổ chức họp, xét duyệt hồ sơ đối tượng và niêm yết công khai kết luận tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng trong thời gian 07 ngày;

+ Khi hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội bổ sung biên bản họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội vào hồ sơ của đối tượng và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

+ Trường hợp có khiếu nại, tố cáo của công dân thì trong thời hạn 10 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể, công khai trước nhân dân và có văn bản kết luận của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội để bổ sung vào hồ sơ của đối tượng.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày, nhận đủ hồ sơ đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hoặc có thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã về lý do không được hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét và ký Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

- Bước 5: Nhận kết quả tại bộ phận một cửa UBND cấp xã.



b) Cách thức thực hiện:

Liên hệ trực tiếp tại UBND cấp xã để được hướng dẫn giải quyết.



c) Thành phần số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ gồm:



* Trường hợpngười khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội:

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 1);

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Bản sao Sổ hộ khẩu;

+ Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân;

+ Bản sao Quyết định của cơ sở chăm sóc người khuyết tật về việc chuyển người khuyết tật về gia đình đối với trường hợp đang sống trong cơ sở bảo trợ xã hội;

+ Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi.

* Trường hợpngười khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:

+ Bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

+ Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với +Trường hợpđang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.



d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc, trong đó:

- Cấp xã: 22 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Cấp huyện: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân, tổ chức

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp huyện.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động – Thương binh và xã hội.



g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 1);



k) Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12 của Quốc hội.

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 hưởng dẫn một số điều của ghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.



Mẫu đơn, tờ khai đính kèm

MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT
Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...........................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .................................................................................

............................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ........................................................................................................................

6. Dân tộc:..........................................................................................................................

7. Dạng tật



7.1. Khuyết tật vận động



7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần



7.2. Khuyết tật nghe, nói



7.5. Khuyết tật trí tuệ



7.3. Khuyết tật nhìn



7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……



8. Mức độ khuyết tật



 

 

8.1. Đặc biệt nặng



 

 

8.2. Nặng



 

 

8.3. Nhẹ



 

 

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình

Mức/tháng (1000 đ)

9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng

 

9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng

 

9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

 

9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

 

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

 

………..,ngày …. tháng … năm 20……
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

 

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ
Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: …….……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật    

....................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

 



Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………, ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)





41, Hỗ trợ chi phí mai táng cho người khuyết tật. Mã số hồ sơ: T-BPC-259347-TT

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Gia đình, cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức mai táng cho người khuyết tật làm hồ sơ theo quy định gửi Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ quy định Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn bản của Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.



b) Cách thức thực hiện: Liên hệ trực tiếp tại UBND cấp xã để được hướng dẫn.

c) Thành phần số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ gồm:

+ Đơn hoặc văn bản đề nghị của gia đình, cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng cho người khuyết tật;

+ Bản sao giấy chứng tử của người khuyết tật.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết:

- Cấp xã: 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Cấp huyện: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân, tổ chức

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp huyện.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động – Thương binh và xã hội.



g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k) Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:Không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12 của Quốc hội.

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 hưởng dẫn một số điều của ghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.


42, Tiếp nhận người khuyết tật đặc biệt nặng vào nuôi dưỡng chăm sóc trong cơ sở bảo trợ xã hội. Mã số hồ sơ: T-BPC-259351-TT

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Để được tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội thì đối tượng hoặc gia đình, người thân phải làm đủ hồ sơ theo quy định gửi Uỷ ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ đề nghị của đối tượng, Uỷ ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thẩm định hồ sơ; trường hợp xét thấy đủ tiêu chuẩn, thì niêm yết công khai tại Trụ sở Uỷ ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng của xã (nếu có) về trích yếu lý lịch của đối tượng. Sau 30 ngày kể từ ngày niêm yết công khai, nếu không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại thì Uỷ ban nhân dân cấp xã hoàn thiện hồ sơ của đối tượng theo quy định gửi về Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để xem xét, giải quyết.

Trường hợp đối tượng không đủ tiêu chuẩn theo quy định thì Uỷ ban nhân dân cấp xã thông báo cho đối tượng biết; trường hợp có ý kiến thắc mắc, khiếu nại, tố cáo của nhân dân thì Uỷ ban nhân dân cấp xã phải thẩm tra và thành lập Hội đồng xét duyệt, thành phần Hội đồng gồm: Chủ tịch (hoặc Phó chủ tịch UBND) làm Chủ tịch Hội đồng; cán bộ Lao động-Thương binh và Xã hội làm Uỷ viên thường trực; cán bộ Tài chính - Kế toán, Văn phòng - Thống kê, Chủ tịch Mặt trận Tổ quốc và đại diện một số đoàn thể làm uỷ viên.

- Bước 3: Trong thời hạn không quá 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ do cấp xã gửi, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, đề nghị Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội do Sở quản lý.

- Bước 4: Nhận kết quả tại bộ phận một cửa UBND cấp xã.



b) Cách thức thực hiện:

Liên hệ trực tiếp tại UBND các xã để được hướng dẫn giải quyết.



c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị của người khuyết tật hoặc gia đình, người thân, người giám hộ người khuyết tật;

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01);

+ Sơ yếu lý lịch của người khuyết tật có xác nhận của UBND cấp xã;

+ Bản sao giấy xác nhận khuyết tật;

+ Bản sao sổ hộ khẩu:

+ Bản sao giấy khai sinh hoặc CMND:

+ Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội và văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã;

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc trong đó:

- Cấp xã: Trong thời hạn 15 ngày làm việc từ khi nhận đủ hồ sơ đề nghị của đối tượng, Uỷ ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thẩm định hồ sơ gửi về Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

- Cấp huyện: Trong thời hạn không quá 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ do cấp xã gửi, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ra quyết định.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động – Thương binh và xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản đề nghị.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01);



k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện hành chính : Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12 của Quốc hội.

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 hưởng dẫn một số điều của ghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.


Mẫu đơn, tờ khai đính kèm


MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT
Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...........................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .................................................................................

............................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ........................................................................................................................

6. Dân tộc:..........................................................................................................................

7. Dạng tật



7.1. Khuyết tật vận động



7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần



7.2. Khuyết tật nghe, nói



7.5. Khuyết tật trí tuệ



7.3. Khuyết tật nhìn



7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……



8. Mức độ khuyết tật



 

 

8.1. Đặc biệt nặng



 

 

8.2. Nặng



 

 

8.3. Nhẹ



 

 

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình

Mức/tháng (1000 đ)

9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng

 

9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng

 

9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

 

9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

 

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

........................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

 

………..,ngày …. tháng … năm 20……
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)


 

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ

Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: …….……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật    

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

..............................................................................................................................

 


Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………, ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


Каталог: 3cms -> upload -> tthc -> File
upload -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ nghị
File -> Căn cứ Nghị định số 81/2002/NĐ-cp ngày 17/10/2002 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Khoa học và Công nghệ
File -> Số: 2057/QĐ-ubnd
File -> Phụ lục 1 (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2014/tt-bxd ngày 22 tháng 4 năm 2014 của Bộ Xây dựng) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
File -> Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2014/tt-btc ngày 28/4/2014 của Bộ Tài chính
File -> QuyếT ĐỊnh thay đổi, bổ sung thành viên Tổ công tác thực hiện
File -> BIỂu thống kê ĐẶC ĐIỂm khu rừng giao, cho thuê, thu hồi rừNG
File -> Mẫu số 04 của Nghị định số 59/2015/NĐ-cp
File -> Mẫu số 1 CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
File -> Mẫu 65: ban hành theo tt số14./2010/tt-bnn ngày 19 tháng 3

tải về 6.53 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   40




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương