CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - tự do - hạnh phúc
___________________________
|
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP XÂY DỰNG NHÀ Ở
(Sử dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)
|
|
Kính gửi: UBND Quận Hà Đông
|
1. Tên chủ hộ:…………………………………………………………………………………………………………
- Địa chỉ liên hệ:
+ Số nhà :………………………………………………………………
+ Phường:………………………………………. Quận:……………………………….….
+ Tỉnh, thành phố:…………………………..…….
- Số điện thoại……………………………………..
2. Địa điểm xây dựng:
- Lô đất số……………………………………..……… Diện tích…………………….m2
- Tại:…………………..………..Phường:…………………..…..Quận:………………………….
- Tỉnh, thành phố:………………………………………
3. Nội dung đề nghị cấp phép xây dựng:
- Cấp công trình:………………………………………………………….……………
- Diện tích xây dựng tầng 1……………………….m2
- Tổng diện tích sàn……………………………….m2.
(Trong đó: Tầng hầm: ……m2. Tầng trên mặt đất: ….… m2. Tầng lửng: ……. m2. Tầng kỹ thuật: ……m2. Tầng tum: …….m2.)
- Chiều cao công trình: ……m.
(Trong đó: Tầng hầm: .…..m. Tầng trên mặt đất: ……m. Tầng lửng: ..….m. Tầng kỹ thuật: ..….m. Tầng tum: …….m.)
- Số tầng:……………………………
(Trong đó: Tầng hầm: ……… Tầng trên mặt đất: …….. Tầng lửng: ……….. Tầng kỹ thuật: ……….
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế (Nếu có):…………………………………...
- Chứng chỉ hành nghề số……………………….. do………………………………..…….. Cấp ngày…………….…..
- Địa chỉ……………………………………………………………………………….. Điện thoại…………………...…….
- Giấy đăng ký doanh nghiệp (Nếu có):……………………………………….….Cấp ngày……………….…….
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:……………. tháng
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
|
|
|
Ngày …… tháng ….. năm 20…
Người làm đơn
|