Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ y tế

- Liều theo cân nặng: Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày.

- Liều lượng tính theo cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày

- Liều tính theo nhóm tuổi nếu không có cân như sau:

- Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày.

- Liều tính theo nhóm tuổi, nếu không có cân như sau:

- Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.

- Liều lượng thuốc theo tuổi hoặc cân nặng như sau:

a) Theo dõi lâm sàng:

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.

- Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.

b) Theo dõi ký sinh trùng:

- Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.

- Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.

IV. PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

Bảng 12: Phân tuyến điều trị bệnh sốt rét

1. Y tế thôn bản xử trí ban đầu:

Theo dõi người bệnh nếu có một trong các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính (xem mục 3.2.1), thì cần cho uống ngay liều đầu tiên của Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphate (Bảng 4) và chuyển lên tuyến trên. Thuốc phải được nghiền nhỏ và pha trong nước cho tan hoàn toàn. Trước khi cho uống thuốc phải cho người bệnh uống một ít nước, nếu uống được, không bị sặc, mới cho uống tiếp thuốc đã pha.

2. Trạm y tế xã, cơ sở y tế tư nhân xử trí ban đầu:

Người bệnh có các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính cần xử trí như sau:

a) Tiêm ngay liều đầu tiên Artesunat (Bảng 6) hoặc Quinin hydrochloride nếu là phụ nữ có thai dưới 3 tháng tuổi (Bảng 7, 8) hoặc uống 1 liều DHA- PPQ (Bảng 3) hoặc Quinine sulfat (Bảng 7) sau đó chuyển người bệnh lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển dài trên 8 giờ thì cần cho liều tiếp theo.

b) Không chuyển ngay những người bệnh đang trong tình trạng sốc (mạch nhanh nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phổi cấp, co giật...

c) Trường hợp không thể chuyển lên tuyến trên được, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi.

V. PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT

1. Các biện pháp bảo vệ cá nhân

- Biện pháp vật lý: nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài... tránh muỗi đốt.

- Biện pháp sinh học: nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy...

- Các biện pháp hóa học: phun hóa chất, tẩm màn hóa chất (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu), tẩm rèm, chăn... kem muỗi, hương muỗi...

2. Các chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh sốt rét

Bao gồm người bệnh được xác định mắc sốt rét và sốt rét lâm sàng.

Chỉ áp dụng ở các vùng đang có dịch. Trung tâm Phòng chống sốt rét - KST - CT tỉnh/Trung tâm y tế dự phòng tỉnh quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng.

- Hạn chế cấp thuốc tự điều trị tiến tới không cấp thuốc tự điều trị cho các vùng không có nguy cơ.

- Hiện tại cấp thuốc tự điều trị trong các trường hợp sau:

+ Cấp thuốc tự điều trị chỉ áp dụng cho những huyện thuộc vùng sốt rét lưu hành tại miền Trung - Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và không có bằng chứng về sốt rét kháng thuốc;

+ Người từ vùng không có sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành trên 1 tuần;

+ Người sống trong vùng sốt rét lưu hành có ngủ rừng, ngủ rẫy hoặc qua lại vùng biên giới.

+ Cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên mới được cấp thuốc tự điều trị, hướng dẫn cho họ biết cách sử dụng thuốc và theo dõi sau khi trở về.

+ Thuốc sốt rét được cấp để tự điều trị là Dihydroartemisinin-Piperaquin, liều theo tuổi trong 3 ngày (xem Bảng 3).

(Ban hành kèm theo Quyết định sổ /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

- Làm thông thoáng đường thở, tránh có các chất nôn, đờm rãi.... đặt canun miệng nếu có tụt lưỡi, hút đờm rãi trong khoang miệng, hầu họng.

- Người bệnh hôn mê phải có y tá chăm sóc. Để người bệnh nằm, đầu cao 30-45 độ, đầu nghiêng. Như vậy sẽ tránh trào ngược các chất từ dạ dày.

- Các trường hợp hôn mê có ứ đọng đờm rãi cần đặt nội khí quản và cho thở máy nếu có chỉ định.

- Cho thở oxy ở các mức độ khác nhau 3-5 lít/phút.

- Khi người bệnh khó thở hoặc diễn biến nặng hơn trong quá trình điều trị, phải chuyển đến nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu để đặt ống nội khí quản và cho thở máy.

3. Tuần hoàn:

- Kiểm tra tình trạng mất nước bằng đo huyết áp, mạch, độ đàn hồi của da, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện), độ ẩm của lưỡi, số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch để truyền thuốc, dịch và lấy máu xét nghiệm.

- Kiểm tra thường xuyên lượng dịch vào - ra (dịch truyền - nước tiểu, phân...) Ghi chính xác lượng dịch đưa vào và thải ra qua phiếu theo dõi.

- Cân hàng ngày để đề phòng thừa hoặc thiếu dịch, tính toán liều thuốc và các điều trị khác cần thông số cân nặng.

- Nếu thừa nước: ngừng hoặc hạn chế truyền dịch, cho thuốc lợi tiểu tĩnh mạch (furosemide).

- Nếu thiếu thì phải bù vào.

- Xét nghiệm hàng ngày: Công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu, chụp tim phổi, điện tim, xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (Phụ lục 5).

5. Vệ sinh - dinh dưỡng:

- Thay đổi vị trí 2 giờ /1 lần. Vệ sinh da sạch.

- Đặt sonde dạ dày cho ăn, uống và đề phòng sặc dẫn đến viêm phổi, cho ăn nhiều bữa nhỏ hoặc truyền nhỏ giọt dạ dày.

- Chú ý vệ sinh mắt khi người bệnh hôn mê: chống khô mắt bằng nhỏ thuốc natriclorid 0,9% mỗi 3 giờ/lần và băng mắt lại.

- Thụt tháo nếu không đi ngoài sau 72 giờ.
Phụ lục 4. Đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Tiêu chuẩn chọn

- Nhiễm đơn P. falciparum;

- Mật độ ký sinh trùng trong máu từ 500-100.000 KST thể vô tính /μl máu.

- Nhiệt độ nách ≥ 37,5 °C hoặc nhiệt độ miệng/hậu môn ≥ 38 °C hoặc có tiền sử sốt trong vòng 24h gần đây.

- Có thể uống được thuốc.

2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Có những dấu hiệu nguy hiểm của sốt rét nặng và sốt rét ác tính do P.falciparum.

- Nhiễm phối hợp hoặc nhiễm đơn các loài Plasmodium khác.

- Bị suy dinh dưỡng nặng.

- Có thai.

3. Xét nghiệm máu bằng kính hiển vi

- Lấy lam máu giọt dày và giọt mỏng xét nghiệm vào ngày D0 để xác nhận các tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ. Lam máu giọt dày được xét nghiệm tiếp vào các ngày D1, D2, D3 hoặc D4, D5, D6, D7 nếu ngày D3 vẫn còn ký sinh trùng, hoặc vào bất kỳ ngày nào nếu người bệnh tái khám trong thời gian từ D7 - D28 (D42).

- Mật độ ký sinh trùng sẽ được tính bằng đếm số lượng ký sinh trùng thể vô tính trên 200 bạch cầu trên lam máu giọt dày. Số lượng ký sinh trùng thể vô tính trong 1 μl máu, sẽ được tính bằng cách lấy số ký sinh trùng thể vô tính chia cho số bạch cầu đếm được sau đó nhân với số bạch cầu chuẩn (thường là 8.000 bạch cầu/ μl).

Mật độ KST/ μl =	Số KST đếm được x 8.000
	Số bạch cầu đếm được

4. Phân loại đáp ứng điều trị (WHO - 2005)

4.1. Điều trị thất bại sớm khi người bệnh có 1 trong các biểu hiện sau:

- Phát triển các dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét nặng vào ngày D1, D2 hoặc D3, kèm theo có ký sinh trùng sốt rét.

- Mật độ ký sinh trùng sốt rét ngày D2 cao hơn ngày D0, ngay cả khi người bệnh không sốt.

- Còn ký sinh trùng vào ngày D3 và nhiệt độ nách ≥ 37.5 °C.

- Mật độ ký sinh trùng ngày D3 ≥ 25% mật độ ký sinh trùng ngày D0.

4.2. Điều trị thất bại muộn:

- Thất bại lâm sàng muộn: xuất hiện dấu hiệu sốt rét nặng, nguy hiểm và có ký sinh trùng giống ngày D0 bất cứ ngày nào từ D4 đến D28 (D42) mà trước đó không có dấu hiệu của điều trị thất bại sớm. Hoặc có ký sinh trùng bất cứ ngày nào từ D4 đến D28 (D42) và có sốt (nhiệt độ nách ≥ 37,5°C) mà trước đó không có dấu hiệu của điều trị thất bại sớm.

- Thất bại ký sinh trùng muộn: xuất hiện ký sinh trùng từ ngày D7 đến D28 (D42), không có sốt (nhiệt độ nách < 37,5°C) mà trước đó không có dấu hiệu của điều trị thất bại sớm hay thất bại lâm sàng muộn.

4.3. Đáp ứng điều trị (điều trị khỏi):

- Người bệnh hết triệu chứng lâm sàng và sạch ký sinh trùng sốt rét sau 3 ngày điều trị (D3) và không có ký sinh trùng sốt rét trong suốt thời gian điều trị tính đến ngày D28 (D42).

- Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyte) mà không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng Primaquin để chống lây lan.

5. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại

- Các trường hợp điều trị thất bại phải được thay thế bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao (second line).

- Áp dụng tại huyện có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của P. falciparum với thuốc đang sử dụng > 10% trên tổng số trường hợp điều trị.

- Tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum tại huyện trên.

5.1. Viên phối hợp Artesunat 100mg và Amodiaquin 270mg:

- Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.

Nhóm tuổi	Cân nặng tương ứng	Ngày 1	Ngày 2	Ngày 3
2,5 - 11 tháng	4,5 -<9 kg	viên	viên	viên
1 - 5 tuổi	9 - < 18 kg	viên	viên	viên
5 - dưới 13 tuổi	18 - <36 kg	1 viên	1 viên	1 viên
Từ 13 tuổi trở lên	≥ 36 kg	2 viên	2 viên	2 viên

- Artesunat và Amodiaquine viên nén không được sử dụng để phòng ngừa bệnh sốt rét vì có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt và nhiễm độc gan nặng.

- Uống ngày 2 lần (sáng, chiều), liên tục trong 3 ngày.

- Liều lượng thuốc theo tuổi hoặc cân nặng theo ngày như sau:

Nhóm tuổi	Cân nặng tương ứng	Ngày 1		Ngày 2	Ngày 3
		Sáng	Chiều
<6 tháng - dưới 4 tuổi	5 - <15 kg	1 viên	1 viên	2 viên	2 viên
4 - dưới 7 tuổi	15-<25 Kg	2 viên	2 viên	4 viên	4 viên
7 - dưới 13 tuổi	15-<35 kg	3 viên	3 viên	6 viên	6 viên
≥ 13 tuổi	≥ 35kg	4 viên	4 viên	8 viên	8 viên

- Không sử dụng điều trị thuốc cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi và phụ nữ có thai.

5.3. Viên phối hợp Artesunate 60mg và Pyronaridin tetraphosphat 180mg

- Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.

- Liều lượng thuốc theo cân nặng như sau:

- Người bệnh đang bị tổn thương gan hoặc có bất thường đáng kể khi xét nghiệm chức năng gan.

- Người bệnh suy thận nặng.

- Người bệnh bị tăng đáng kể các transaminase gan có liên quan đến việc dùng pyronaridin.

1. WHO (2013): Emergeney response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241505321/en/.

2. WHO (2014): Malaria diagnosis in low transmission setting.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy-brief-diagnosis-low-transmission-settings/en/.

3. WHO (2015): Status report on artemisinin and ACT resistance, http://www.who.int/malaria/publications/atoz/status-rep-artemisinin-resistance-sep2014.pdf.

4. WHO (2015): Guideline for the treatment of Malaria.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/.