Phụ lục số 01 danh mục các chấn thưƠng ðỂ XÁC ÐỊnh loại tai nạn lao ðỘng nặNG

. . .. ., ngày . . . tháng . . .năm . . . .

........¹²......( nặng hoặc chết người) ..............

- Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . ¹³. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . .

- Loại hình cơ sở : . . . . . ¹⁴ . . . . . .

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . .

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . .  ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ;

- Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . .

- Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . .

- Nghề nghiệp: . . . . . ¹⁵ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm)

- Tuổi nghề : . . . .. . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . .

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động : …………… ¹⁶ .....………. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày .. tháng . . năm . . ;

- Nơi xảy ra tai nạn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút .

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: ( do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8. Kết luận về vụ tai nạn:. ( Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:. . . . . . . . . . .

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc:

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: . . . . . . . đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng;

+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): . . . . . . . đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: . . . . . . . đồng.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ÐỘNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

TRƯỞNG ÐOÀN ÐOÀN ÐIỀU TRA TNLÐ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

Phụ lục số 08

MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/ TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

_____________________________________________________________________________________

Tại...............................................................................................................................................

Đoàn điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản điều tra vụ tai nạn lao động.

1. 
   Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:
   

1. 
   Đoàn điều tra tai nạn lao động:
   

2. 
   Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
   

3. 
   Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):
   

4. 
   Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:
   

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Phụ lục số 09 MẪU SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG NĂM... (Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/ TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

- Tên cơ sở: . . . . . .

- Cơ quan quản lý cấp trên : . . . . . . .

- Tổng số lao động bình quân trong năm : . . . . nguời; trong đó nữ: . . . . người

- Tổng quỹ lương : . . . . .

TT	Họ và tên	Giới tính	Năm sinh	Nghề nghiệp 20	Tuổi nghề (năm)	Mức lương (1.000 đ)	Bậc thợ	Loại hợp đồng lao động 21	Nơi làm việc (tổ/phân xưởng)	Nơi xảy ra tai nạn lao động	Ngày, Giờ, Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra	Loại tai nạn lao động22 (yếu tố gây chấn thương)	Ðã huấn luyện ATVSLÐ	Nguyên nhân gây tai nạn lao động23	Tình trạng thương tích			Thiệt hại							Ghi chú
															Chết	Bị thương		Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động	Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)					Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
																Nặng	Nhẹ		Tổng số	Khoản chi cụ thể
																				Y tế	Trả lương trong thời gian điều trị	Bồi thƯỜNg / Trợ cấp	Chi phí khác
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26
Tổng số