Phụ lục số 01 danh mục các chấn thưƠng ðỂ XÁC ÐỊnh loại tai nạn lao ðỘng nặNG
tải về 329.97 Kb.
|
| Phụ lục số 01
DANH MỤC CÁC CHẤN THƯƠNG ÐỂ XÁC ÐỊNH LOẠI TAI NẠN LAO ÐỘNG NẶNG (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 12 /2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012) DANH MỤC CÁC CHẤN THƯƠNG ÐỂ XÁC ÐỊNH LOẠI TAI NẠN LAO ÐỘNG NẶNG
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ÐỘNG Kính gửi: - Thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội . . 1 . . - Công an huyện . . 2 . .
- Thời gian xảy ra tai nạn: .. giờ ... phút .. ngày ... tháng ... năm ...; - Nơi xảy ra tai nạn: ………... ………………………..…………... - Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………….. …………………………..……………... ……………………..……………... ………………………..……………... ………………………..……………... 2. Thông tin về các nạn nhân:
NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ ) Phụ lục số 03 MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG –THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)
QUYẾT ÐỊNH V/v thành lập Ðoàn điều tra tai nạn lao động ________________________ GIÁM ÐỐC SỞ LAO ÐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI Căn cứ Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT- BLÐTBXH - BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động; Theo đề nghị của Chánh thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội, QUYẾT ÐỊNH: Ðiều 1. Thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động của tỉnh (thành phố) ………………………..………… 5 ……... ………………………..……………... Gồm các ông , bà có tên dưới đây: 1. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Trưởng đoàn; 2. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Thành viên; 3.
- Như điều 3; GIÁM ÐỐC - Sở Y tế; (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) - LÐLÐ tỉnh, thành phố; - Lưu VT, Thanh tra Sở LÐ-TBXH.
QUYẾT ÐỊNH V/v thành lập Ðoàn điều tra tai nạn lao động ________________________ BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ÐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI Căn cứ Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động; Theo đề nghị của Chánh thanh tra Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, QUYẾT ÐỊNH: Ðiều 1.Thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động cấp Trung ương, gồm các ông, bà có tên dưới đây: 1. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Trưởng đoàn, 2. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Thành viên, 3.
Ðiều 3. Chánh thanh tra Bộ, các Ông, Bà có tên tại Ðiều 1, Giám đốc ( chủ cơ sở) và cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. BỘ TRƯỞNG Nơi nhận : (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) - Như điều 3; - Bộ Y tế; - TLÐLÐ Việt Nam; - Lưu VT, Thanh tra Bộ LÐ-TBXH.
. . . . 6 . . . . Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc. Số : ............/ ----------------
Hồi . . giờ . . ngày . tháng . năm . . . Tại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tôi: . . . . . . ; Chức vụ : . . . . . . . . và ông/bà: . . . . . . ; Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiến hành lấy lời khai của : Ông/bà: . . . . . . . . . . . . . . . . ; Tên gọi khác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm. . . . tại: . . . . . . . . . . . Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Làm việc tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số: . … … … … , cấp ngày . tháng . năm . Nơi cấp: . . . . . . . . . . . Mối quan hệ với người bị tai nạn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động Ông/bà: . . . . . . . . . . . . đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HỎI VÀ ÐÁP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Việc lấy lời khai kết thúc hồi . . giờ . . ngày . . tháng . năm . . . Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục số 06 MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG ( NHẸ HOẶC NẶNG) (Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)
. . . . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . . . BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG ............7... (Nhẹ hoặc nặng) ............. 1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: - Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . . - Loại hình cơ sở : . . . . . 9 . . . . . . - Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ; - Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . . - Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ): - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . . - Nghề nghiệp: . . . . . 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm) - Tuổi nghề : . . . .. . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . . - Loại lao động: Có Hợp đồng lao động : …………… 11 .....………. / Không có hợp đồng. - Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : .......... có/ không.
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày .. tháng . . năm . . ; - Nơi xảy ra tai nạn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút .
- Nội dung công việc:................................................ - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Tình trạng thương tích: - Vị trí vết thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mức độ tổn thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó: + Chi phí y tế: . . . . . . . đồng; + Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng;
Каталог: AnhBaiviet -> Vanban Vanban -> TỔng liêN ĐOÀn lao đỘng việt nam Vanban -> Số: 1022/QĐ-bxd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam Vanban -> VĂn phòng quốc hội cơ SỞ DỮ liệu luật việt nam lawdata quyếT ĐỊNH Vanban -> THÀnh phố HÀ NỘI Vanban -> Số: 1291/QĐ-bgtvt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Vanban -> TỔng liêN ĐOÀn lao đỘng việt nam Vanban -> THÔng tư CỦa bộ TÀi chính số 136/2009/tt-btc ngàY 02 tháng 07 NĂM 2009 BỔ sung, SỬA ĐỔi mục lục ngân sách nhà NƯỚC Vanban -> BỘ TÀi chính tổng cục hải quan Vanban -> BỘ thông tin tải về 329.97 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ÊN CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG