PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
tải về 418.97 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Nhận xét: …………………………………………… 5. Cơ sở vật chất: 5.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí như sau: Nhà A (01): Tầng 1: Diện tích …..m2, gồm: Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm: ……………………………………… Nhà …. (….): ……………………………………… a) Hệ thống điện: b) Hệ thống cấp nước: c) Hệ thống thông tin liên lạc: d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy: 5.2. Điều kiện vệ sinh môi trường: a) Hệ thống xử lý nước thải: b) Hệ thống thoát nước: . c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế: Nhận xét: …………………………………………… 6. Thiết bị y tế: Liệt kê các thiết bị y tế Nhận xét: …………………………………………… 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn: 8. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến. V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận. 2. Kiến nghị (nếu có). 3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có). Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định. Ghi chú: Căn cứ vào mẫu Biên bản thẩm định này và căn cứ vào quy mô, hình thức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Đoàn thẩm định của Bộ Y tế hoặc của Sở Y tế thiết kế Biên bản thẩm định cho phù hợp. 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác 1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Địa danh 4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. 2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ). 4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa. 5 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình. 1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần. 2 Địa danh 1 Địa danh. 2 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành. 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. 5 Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 4 Địa danh. 5 Tên của người đăng ký thực hành. 6 Ghi rõ họ, tên và trình độ chuyên môn theo văn bằng của người được giao nhiệm vụ hướng dẫn thực hành. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 4 Địa danh 5 Địa điểm ký kết hợp đồng. 6 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 7 Ghi rõ họ, tên của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 8 Họ và tên người đăng ký thực hành. 9 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh 10 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 1 Ghi rõ tên khoa/bộ phận chuyên môn nơi thực hành. 2 Ghi cụ thể nhiệm vụ chuyên môn của người đề nghị thực hành. 3 Ghi rõ số giờ làm việc trong ngày hoặc trong tuần hoặc làm việc trong giờ hành chính 4 Ghi rõ mức phí, hình thức và thời hạn thanh toán 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3 Địa danh 4 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú 6 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. 7 Giống như mục 2 8 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm… 9 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành 10 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh. 1 Địa danh 2 Tên trường kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh. 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Giống như mục 2. 1 Ngôn ngữ tiếng Việt hoặc tiếng nước ngoài đăng ký kiểm tra hoặc công nhận. Trường hợp đăng ký nhiều ngôn ngữ thì cần ghi rõ ngôn ngữ nào đăng ký kiểm tra, ngôn ngữ nào đăng ký công nhận không phải kiểm tra 2 Liệt kê các giấy tờ gửi theo đơn đối với từng trường hợp theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 22 Thông tư này. 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận. 2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận. 3 Chữ viết tắt tên của cơ sở thực hiện việc công nhận. 4 Địa danh 5 Giống như mục 2 6 Ghi rõ biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt (Ví dụ: đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc sang tiếng Việt hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc, tiếng Anh sang tiếng Việt). 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động 4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Giống như mục 3 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận. 2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận. 3 Địa danh 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Địa danh 2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 3 Địa danh 4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động 5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 1 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế); 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động; 3 Chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động; 4 Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động; 5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14; 6 Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35; 7 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động; 8 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 9 Địa danh. 1 Tên cơ quan tiến hành thẩm định 2 Địa danh Каталог: wp-content -> uploads -> 2014 2014 -> - 2014 -> CÙng với mẹ maria chúng ta về BÊn thánh thể with mary, we come before the eucharist cấp II thiếU – camp leader level II search 2014 -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam 2014 -> PHẦn mở ĐẦU 2014 -> BÀi toán va chạM 2014 -> 06/gtgt (Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/tt-btc ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính) CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam 2014 -> Khoa ngôn ngữ VÀ VĂn hoá nga sổ tay sinh viêN 2014 -> CỤc quản lý kháM, chữa bệNH 2014 -> MỤc lục mẫu biểU Áp dụng trong hồ SƠ thủ TỤc khen thưỞNG 2014 -> CỤc thuế tp. HỒ chí minh tài liệu tập huấn về chính sách thuế MỚI tải về 418.97 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|