PHỤ LỤC 1 danh mục thuốC ĐÔng y, thuốc từ DƯỢc liệu và VỊ thuốc y học cổ truyền thuộc phạm VI thanh toán của quỹ BẢo hiểm y tế

tải về 0.99 Mb. trang 1/9 Chuyển đổi dữ liệu 28.09.2016 Kích 0.99 Mb. #32494

PHỤ LỤC 1 DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------   …, ngày … tháng … năm …   I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI ……………………….. (tên cơ sở KBCB) (Áp dụng kể từ ngày …/…./….) STT STT theo DMT do BYT ban hành Thành phần thuốc Tên thuốc thành phẩm Hàm lượng/ nồng độ Đường dùng/ Dạng bào chế Công ty sản xuất Nước sản xuất Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu Đơn vị tính Giá mua vào (VNĐ) Giá thanh toán BHYT (VNĐ) Ghi chú (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) I. Nhóm thuốc giải biểu                                                       II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ STT STT theo DMT của BYT Tên vị thuốc Bộ phận sử dụng của vị thuốc Nguồn gốc (ghi B/N) Tên khoa học của vị thuốc Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc Nhà sản xuất Nước sản xuất Đơn vị tính Giá nhập (đồng) Tình trạng dược liệu nhập: Chưa sơ chế/sơ chế/phức chế (Ghi C/S/P) Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu: Sơ chế/ phức chế (Ghi S/P) Tỷ lệ hư hao (%) Chi phí khác (đồng) Giá đề nghị TT (đồng) Trong chế biến Bảo quản, cân chia (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) I. Nhóm phát tán phong hàn                                                                 III. DANH MỤC CHẾ PHẨM TỰ BÀO CHẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ STT Thành phần thuốc Hàm lượng/ nồng độ Đường dùng Dạng bào chế Công dụng Đơn vị tính Giá thành phẩm (VNĐ) Giá thanh toán BHYT (VNĐ) Ghi chú (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)                                             Nơi nhận: - BHXH tỉnh/ huyện...; - Các khoa, phòng; - Lưu VT, ... GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)   PHỤ LỤC 2 MẪU ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, LOẠI BỎ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: … / … …, ngày ... tháng ... năm …   ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI/LOẠI BỎ Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Kính gửi: ……………………………………….. STT Thành phần thuốc/tên vị thuốc Số thứ tự thuốc/vị thuốc trong Danh mục Đường dùng/ Dạng bào chế (đối với thuốc) Nội dung đề nghị sửa đổi hay loại bỏ Thuyết minh lý do/ căn cứ để đề nghị sửa đổi hay loại bỏ (1) (2) (3) (4) (5) (6) A Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu             B Vị thuốc y học cổ truyền                 Nơi nhận: - Như trên; - … - Lưu: … GIÁM ĐỐC (Ký tên và đóng dấu)   PHỤ LỤC 3 MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: … / … …, ngày ... tháng ... năm …  ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế Kính gửi: ………………………………. I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG TT Thành phần thuốc Hàm lượng Dạng bào chế Đường dùng Tên bài thuốc cổ phương hoặc tên riêng, tên thương mại thường gặp Chỉ định sử dụng Xếp nhóm Giá thành sản phẩm (đ) Chi phí 1 đợt điều trị (đ) Lý do bổ sung (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)                                                                                                               II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG TT Tên vị thuốc Bộ phận dùng Nguồn gốc (trong hay ngoài nước) Tên khoa học của vị thuốc Tên cây, con, khoáng vật làm thuốc Xếp nhóm Lý do bổ sung (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)                               Каталог: doc -> store store -> Qctđhn 01: 2014/btnmt quy chuẩn kỹ thuật về khí thải công nghiệP ĐỐi với bụi và CÁc chất vô CƠ trêN ĐỊa bàn thủ ĐÔ HÀ NỘI doc -> THỦ TƯỚng chính phủ doc -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc doc -> TIÊu chuẩn quốc gia tcvn 8108 : 2009 iso 11285 : 2004 doc -> Sè: 90/2003/Q§-ub doc -> Chương 1 Các khái niệm căn bản về mạng và giao thức mạng Mạng máy tính store -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/tt-blđtbxh ngày 20/01/2014 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 102/2013/NĐ-cp. TÊN doanh nghiệP/TỔ chứC store -> SỞ lao đỘng-thưƠng binh và XÃ HỘI store -> THÔng báo về TỔng số lao đỘng đang làm việc tạI ĐƠn vị store -> HƯỚng dẫn chèn slideshow photobucket vào chữ KÝ Bước 1: Đăng nhập vào photobucket và click vào album muốn tạo Slideshow Bước 2 tải về 0.99 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn: